Typy plicních infekcí plic (Objednejte antifungální sprej OnycoSolve)

Zápal plic – typy, příčiny, rizikové faktory, léčba

Podle některých zdrojů, každý rok trpí zápalem plic každý stý člověka na světě. V počtu pacientů, kteří dosáhli 400 000 – 1000 000. Nejvíce nemocné malé děti (ve věku dva roky) a starších (nad 65 let), vysoké riziko zápalu plic u lidí s oslabeným imunitním systémem (u onkologických pacientů, AIDS, závažné chronické onemocnění, cukrovka, alkoholismus). Úmrtnost je vysoká na zápal plic, například, v USA každý rok na zápal plic zabito více než 50 000 lidí.

Klasifikace pneumonie existuje mnoho. V závislosti na způsobu infekce a místo infekce se vyznačují:

• komunitní pneumonie, která se vyvíjí mimo nemocnici. Častější než nozokomiální pneumonie a nejčastější v chladném období.

• nozokomiální pneumonie získané v průběhu ošetření v nemocnici o onemocnění. Jeho více než obvykle vážnější, protože tělo je již oslabena. Velmi vysoké riziko zápalu plic u pacientů, kteří jsou na mechanickou ventilaci.

V závislosti na lokalizaci zánětlivých ložisek pneumonie je:

• všudypřítomná – vše ovlivněny lalok.

• Unit – zánět nepřekračuje rámec toho, laloku.

• segmentové – patologický proces zachytí jeden nebo více segmentů plic.

• nerovnoměrný – zánět existuje ve formě malých buněk, které nemají jasné hranice, jako je zápal plic.

• Jednostranné – pouze jeden postižený plic.

• Bilaterální – zánět se rozšíří do obou plic.

Často pneumonie klasifikovány podle druhu patogenu, jako je virová pneumonie, pneumokokové pneumonie, stafylokokové atd

Další typy zápalu plic:

• aspiratsionnaja pneumonie je způsobena tím, že udeří průdušek slin, zvracení, jídlo a pití. To může být v rozporu s hlotatelnoho reflexu, jako je například úraz hlavy nebo -mozkoviy ve stavu extrémní intoxikace.

• Atypické pneumonie je obvykle způsobena několika druhů patogenů a je charakterizován tím, průtoku a symptomy, které se stejně jako ostatní typy zápalu plic.

Často pneumonie vzhledem k vývoji těchto bakteriální mikroflóry: pneumokoky (Streptococcus pneumonie), stafylokoky, legionella (Legionářská nebo Legionářská nemoc).

V polovině případů zápalu plic se vyvíjí po infekci virovou infekcí nejčastěji virus chřipky. Vrchol incidence virové pneumonie patří v chladném období. Jsou méně ostré, na rozdíl od bakteriální zápal plic, ale proti virové pneumonie zvyšuje riziko infekce sekundární bakteriální infekce.

K dispozici jsou neinfekční zánět plicní tkáně, jako jsou inhalace korozivních plynů, par a aerosolů v některých rizikových odvětvích.

Rizikové faktory pro rozvoj pneumonie

Riziko vzniku pneumonie se zvyšuje s současné přítomnosti několika faktorů, mezi něž patří:

• poruchy imunity (AIDS, rakovina, kteří dostávají imunosupresivní léky).

• Děti věku nebo mladších dvou let.

• věk 65 let a více.

• Přítomnost chronických onemocnění, jako je astma, diabetes, srdeční choroby, anémie, cystická fibróza, atd

• Porušení hlotatelnoho a kašel reflexy, které mohou vyplynout z mrtvice, poranění mozku nebo otravy, včetně alkoholu.

• umělé ventilace pacientů v intenzivní péči.

• Nedostatečná a nevyvážená strava.

Příznaky pneumonie, závisí na závažnosti stavu onemocnění těla a příčinou zánětu.

V důsledku toxicity respiračních projevů zánětu plic se mohou připojit další příznaky: nevolnost, zvracení, průjem, noční pocení.

Virová pneumonie se projevuje následujícími příznaky: malátnost, celková slabost, bolesti svalů, horečka, suchý kašel, dušnost, bolesti hlavy.

U kojenců a dětí nemusí být typické příznaky zápalu plic. Místo toho jsou úzkost, letargie, zvracení.

Možné komplikace pneumonie

V nepříznivém průběhu onemocnění se může vyvinout několik komplikací:

• Empyém – hnisání empyema v důsledku růstu bakterií v pleurální tekutiny.

• Plicní absces – Vzdělávání v plicní tkáni přísně omezeného dutiny s obsahem hnisavých.

• plicní edém – penetrace tekutá část krve do plicních sklípků v rozporu s respirační funkce plic.

Nezávisle na léčbě pneumonie je téměř nemožné, takže byste měli hledat lékařskou pomoc, pokud se objeví příznaky:

• Horečka, velmi vysoká horečka, neustálý kašel.

• zimnice, pocení, dušnost a potíže s dýcháním.

Pro usnadnění stav může trvat lék proti kašli, léky proti bolesti a anti-horečka léky.

V případě podezření na zápal plic u malých dětí, starších lidí a lidí s oslabeným imunitním systémem by měl okamžitě vyhledat lékaře. Na pokyn k hospitalizaci by však neměl odmítnout.

Kromě průzkumu a identifikaci konkrétních stížností na lékaře přezkoumá pacienta, poslech (poslech s jsou dušnost, krepitace), bicí (s otupení prostukivaniem můžete slyšet zvuk zanícených oblastí).

Přesnější diagnóza pomáhá nabídku:

• RTG ukáže zatmění v lokalizaci ložisek zánětu.

• Mikrobiologické vyšetření sputa a krve určí původce pneumonie a jeho citlivost na antibiotika.

• Bronchoskopie se provádí v případě potřeby u pacientů s těžkou pneumonií je obtížné léčit. Použití tenkou trubici je přezkoumání průdušnice a hlavní průdušky.

Když hladina pneumonie kyslíku v krvi snižuje.

Chcete-li zjistit konkrétní patogen může být jmenován tzv empirickou léčbu. V tomto případě, vybírá léky proti nejpravděpodobnější původce. Po instalaci patogen a stanovit jeho náchylnost k antimikrobiálním látkám, léčba může být přidána jednotlivě.

Pro léčbu houbových pneumonie předepsat antimykotika.

Antibiotika nejsou efektivní pro virové pneumonie, takže se s nimi zachází s antivirotik.

Při těžké léčbě pneumonie se provádí v nemocnici pod lékařským dohledem.

Predikce na zápal plic

Ve většině případů je prognóza je příznivá. Vzhledem k onemocnění, je dost antibiotik doma. Snadné kašel a únava může přetrvávat po léčbě po dobu jednoho měsíce.

Léčba závažných případů v nemocnici může trvat déle. Úmrtnost pacientů s těžkým zápalem plic může dosáhnout 30%.

• Při zvýšení sezóny výskytu SARS a chřipky se snaží chránit před nakažením virem. To platí zejména pro starší osoby a děti.

• Vyhněte se návštěvě míst s koncentrací nebo použít masku. Omezte kontakt s lidmi. Myjte si často ruce mýdlem a vodou nebo použijte speciální dezinfekční prostředky, jako je například Bonaderm – gel, atd

• provádět každoroční chřipce.

• rizikové skupiny (lidé nad 65, lidé s chronickou respirační a kardiovaskulární systém, diabetes, onemocnění jater, alkoholismu), ukazuje očkování proti pneumokokové infekci. Vakcína chrání proti PPSV23 23 typů vakcín bakterie PCV13 – 13 typů.

+ pЕ™Г­znaky .info

Seznam pЕ™Г­znakЕЇ, kterГ© se mohou u onemocnД›nГ­ vyskytovat. ZvГЅraznД›nД› jsou projevy kterГ© jsou nezbytnГ©, ostatnГ­ se mohou ale nemusГ­ vyskytovat.

Fotografie rentgenu zГЎpalu plic zpЕЇsobenГ©ho pneumokoky zdroj: Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org

Co je zГЎpal plic?

ZГЎpalem plic se rozumГ­ akutnГ­ infekce plicnГ­ tkГЎnД›, pЕ™edevЕЎГ­m plicnГ­ch sklГ­pkЕЇ a bronchЕЇ. PЕЇvodcЕЇ onemocnД›nГ­ je velkГ© mnoЕѕstvГ­ – u dospД›lГЅch jsou to hlavnД› baketerie nД›kolika druhЕЇ, u dД›tГ­ zpЕЇsobujГ­ zГЎpal plic pЕ™edevЕЎГ­m viry.

V USA dostane pneumonii roДЌnД› asi 2 miliony lidГ­ z toho 40 000-70 000 jich umГ­rГЎ. Pneumonie jako pЕ™Г­ДЌina smrti je na ЕЎestГ©m mГ­stД› mezi vЕЎemi onemocnД›nГ­mi. V rozvojovГЅch zemГ­ch jsou infekce dolnГ­ch cest dГЅchacГ­ch na prvnГ­m mГ­stД› nebo na druhГ©m po prЕЇjmovГЅch onemocnД›nГ­ch.

AДЌkoliv je znГЎmo mnoho pЕЇvodcЕЇ, je paradoxnД› velmi tД›ЕѕkГ© zjistit konkrГ©tnГ­ho pЕЇvodce. SamotnГЅ patogen nenГ­ zjistitelnГЅ u 30-50% pracintЕЇ s projevy nemoci. ProblГ©m metody kultivace z vykaЕЎlanГ©ho hlenu spoДЌГ­vГЎ v kontaminaci bakteriemi pЕ™i prЕЇchodu hornГ­ch cest dГЅchacГ­ch. U bakteriГЎlnГ­ pneumonie je nejspolehlivД›jЕЎГ­m zdrojem kultivace z krve, pЕ™i vГЅpotku z tekutiny, pЕ™Г­padnД› ze vzorkЕЇ odebranГЅch pЕ™Г­mo ze spodnГ­ch cest dГЅchacГ­ch.

BakteriГЎlnГ­ pneumonie

PneumokokovГЎ pneumonie

NejДЌastД›jЕЎГ­ typ pneumonie – pЕЇvodcem je Streptococcus pneumoniae. NejvГ­ce nosiДЌЕЇ je zaznamenГЎno v zimД› mezi dД›tmi a jejich rodiДЌi. Do plic se bakterie dostane inhalacГ­ pЕ™es hornГ­ cesty dГЅchacГ­. PneumokokovГ© infekci ДЌasto pЕ™edchГЎzГ­ infekce hornГ­ch cest dГЅchacГ­ch, zaДЌГЎtek bГЅvГЎ spojenГЅ s tЕ™esavkou (pokud nevymizГ­ nejednГЎ se o tento typ pneumonie), nГЎsleduje horeДЌka, bolesti pЕ™i dГЅchГЎnГ­, kaЕЎel, duЕЎnost a celkovГЎ nevolnost. KaЕЎel mЕЇЕѕe bГЅt suchГЅ, pozdД›ji vykaЕЎlГЎvГЎnГ­ hnisu, zabarvenГ©ho do oranЕѕova pЕ™Г­padnД› s Еѕilkami krve. Pro lГ©ДЌbu se pouЕѕГ­vajГ­ penecilГ­ny.

Pneumonie vyvolanГЎ haemophilus influenzae

Bakterie H. ingluenzae je uvГЎdД›na jako druhГЅ nejДЌastД›jЕЎГ­ pЕЇvodce pneumonie po S. pneumoniae. NejДЌastД›ji se objevuje u dД›tГ­ okolo 1 roku, pЕ™edchГЎzГ­ jГ­ rГЅma a v polovinД› pЕ™Г­padЕЇ i vГЅpotek na plicГ­ch. LГ©ДЌГ­ se antibiotiky.

StafylokokovГЎ pneumonie

JednГЎ se o pЕ™ibliЕѕnД› 2% pneumoniГ­, je zpЕЇsobena bakteriГ­ Staphylococcus aureus(takГ© zlatГЅ stafylokok). Projevy jsou stejnГ© jako u pneumokokovГ© pneumonie, ale tЕ™esavka a zimnice se opakuje, objevujГ­ se vГЅpotky. Гљmrtnost 30-40% zГЎvisГ­ na zГЎvaЕѕnosti doprovodnГЅch onemocnД›nГ­, kterГ© jsou ve valnГ© vД›tЕЎinД› pЕ™Г­tomny. OdpovД›ДЏ na penicilin je delЕЎГ­ a objevuje se na nД›j rezistence.

StreptokokovГЎ pneumonie

NejvД›tЕЎГ­ epidemie streptokokovГ© pneumonie nastala mezi vojГЎky v prvnГ­ svД›tovГ© vГЎlce. Od tГ© doby jsou mГЎlo ДЌastГ© pЕ™Г­pady, vД›tЕЎinou doprovГЎzejГ­cГ­ chЕ™ipku, spalniДЌky, neЕЎtovice nebo ДЌernГЅ kaЕЎel.

DalЕЎГ­ typy bakteriГЎlnГ­ch pneumoniГ­

Podle původců existují další druhy: Friedländerova pneumonie, Pneumonie při legionářské nemoci, málo častá mykoplazmová pneumonie, chlamidiová pneumonie nebo pneumonie z moru

VirovГ© pneumonie

NejДЌastД›jЕЎГ­m pЕЇvodcem virovГЅch pneumoniГ­ jsou kromД› jinГЅch viry chЕ™ipky a to jak A i B. Vznikem zГЎvaЕѕnГ©ho onemocnД›nГ­ s pЕЇvodcem chЕ™ipky typu A jsou obzvГЎЕЎtД› ohroЕѕeny staЕ™Г­ lidГ© jelikoЕѕ vГ­ce neЕѕ 90 procent ГєmrtГ­ bylo u osob starЕЎГ­ch 65 let. Viry influenzy B zpЕЇsobujГ­ lehДЌГ­ prЕЇbД›h onemocnД›nГ­, vyЕЎГ­ mortalita se vyskytuje napЕ™. v domovech dЕЇchodcЕЇ.

Projevy virovГ© pneumonie

VД›tЕЎina pacientЕЇ mГЎ bolesti hlavy, svalovГ© bolesti, vykaЕЎlГЎvГЎ hnisavГЅ hlen. NejlГ©pe rozpoznatelnГ© je onemocnД›nГ­ pЕ™i RTG vyЕЎetЕ™enГ­.

MykotickГЎ pneumonie

MykotickГЎ pneumonie bГЅvГЎ komplikacГ­ u pacientЕЇ s AIDS a pЕ™i antibakteriГЎlnГ­ lГ©ДЌbД› zejmГ©na u pacientЕЇ s oslabenou imunitou. VД›tЕЎina pacientЕЇ mГЎ horeДЌky, duЕЎnost a suchГЅ neproduktivnГ­ kaЕЎel, prЕЇkaznГ© je vyЕЎetЕ™enГ­ RTG.

MЕЇЕѕeme sem zaЕ™adit takГ© psitaktГіzu (pЕ™enГЎЕЎenГЎ papouЕЎky),pooperaДЌnГ­ pneumonii, aspiraДЌnГ­ pneumonie (zpЕЇsobenГЎ cizГ­ tekutinou, ДЌГЎsticemi, nebo chemicky).

NapiЕЎte nГЎm VГЎЕЎ pЕ™Г­bД›h!

DД›kujeme vГЎm za VГЎЕЎ pЕ™Г­spД›vek!

VГЎЕЎ pЕ™Г­bД›h bude co nejdЕ™Г­vД› schvГЎlen administrГЎtory a potГ© se objevГ­ na tГ©to strГЎnce. Na reakce budete upozornД›ni emailem.

Plicní hypertenze

Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný vysokým krevním tlakem v plicním oběhu. Za plicní hypertenzi se považuje zvýšení středního tlaku v plicnici nad 25mmHg v klidu nebo nad 30mmHg při zátěži a zvýšení plicní cévní rezistence nad 3WU (Woodovy jednotky).

Syndrom plicní hypertenze zahrnuje řadu stavů od prostého přenosu zvýšených tlaků v levém srdci až po komplikovaná primární onemocnění plicních cév (plicní arteriální hypertenze zahrnující dříve známou primární plicní hypertenzi, chronická tromboembolická plicní hypertenze v důsledku opakovaných plicních embolií), která rychle progredují a nezřídka končí fatálně během několika let od manifestace prvních příznaků.

Centrum pro plicní hypertenzi ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze se věnuje komplexní problematice diagnostiky a léčby plicní arteriální hypertenze a chronické tromboembolické plicní hypertenze jako jediné v České republice včetně léčby chirurgické.

Pohled na plicní cévu u zdravého jedince (vlevo) a u pacienta s plicní hypertenzí (vpravo) Lékaři rozlišují několik typů plicní hypertenze:

  • Plicní arteriální hypertenzi (PAH)
  • Plicní hypertenzi při onemocnění svaloviny nebo chlopní levého srdce
  • Plicní hypertenzi při onemocněních plic
  • Chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi

Specializovaná centra pro plicní hypertenzi se soustřeďují především na problematiku plicní arteriální hypertenze (PAH) a chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH).

PAH postihuje výstelku malých plicních cév – endotel, který za normálních okolností zabraňuje prosakování krve mimo plicní cévu. Při poškození endotelu u PAH krev do okolí prosakuje. To vede ke smrštění svalů ve stěně cévy a postupně ke zbytnění cévní stěny. Výsledkem je zúžení průsvitu malých plicních cév a zvýšení tlaku krve v této oblasti. Jak jsme již vysvětlili, vysoký krevní tlak v plicích vyčerpává pravou srdeční komoru a brání správnému okysličení krve.

Nejčastější příznaky plicní hypertenze jsou:

    • Dušnost (pocit nedostatku dechu)
    • Únava
    • Závratě, hlavně při posazování a postavování
    • Mdloby
    • Namodralé zbarvení rtů a kůže (cyanóza)
    • Otoky kotníků nebo dolních končetin
    • Bolest na hrudi
    • Zrychlený tep
    • Bušení srdce

Pro pokročilé stádium plicní hypertenze je navíc typické:

  • Nemocný je schopen jen těch nejnutnějších úkonů
  • Nemocný má příznaky onemocnění i v klidu
  • Pacient bývá v obdobích zhoršení nemoci upoután na lůžko

Jak lze diagnostikovat PH?

    Při diagnostice plicní hypertenze lékaři využívají řadu vyšetřovacích metod. Jejich cílem je:
  • Potvrdit nebo vyloučit přítomnost plicní hypertenze,
  • odhalit působení faktorů, které ke vzniku plicní hypertenze mohou přispívat,
  • posoudit, jak funguje Vaše srdce a Vaše plíce.

Na začátku se Vás lékař ptá na projevy plicního onemocnění, na Vaše další choroby, na léky, které užíváte, na onemocnění Vašich příbuzných. Poté Vás podrobně vyšetří.

Následuje řada dalších vyšetření:

  • EKGposoudí zatížení Vašeho srdce při plicní hypertenzi.
  • Vyšetření krvepomůže určit, jak dobře je okysličena Vaše krev a může odhalit některé
  • faktory, které mohou přispívat ke vzniku plicní hypertenze.
  • Rentgenové vyšetření srdce a pliczhodnotí velikost srdce a plicních cév při plicní hypertenzi.
  • Plicní scintigrafiezobrazí, jak jsou Vaše plíce zásobeny krví.
  • CT, případně HRCT hrudníku(tzv. vyšetření v tunelu) upřesní obraz, který lékaři získali při rentgenovém vyšetření srdce a plic.
  • Echokardiografie(ultrazvuk srdce) je jedno z nejdůležitějších vyšetření, které podstoupíte. Při tomto vyšetření lze odhalit přítomnost a také odhadnout závažnost plicní hypertenze. Vyšetření se provádí sondou přes hrudník a případně sondou zavedenou do jícnu, podobně jako při vyšetření žaludku gastroskopem.
  • Spirometriezhodnotí proudění vzduchu ve Vašich plících.
  • Srdeční katetrizace slouží k přesnému měření krevního tlaku a průtoku krve v plících. Při tomto vyšetření také lékaři testují léky, na které plicní hypertenze ve Vašem případě reaguje. Vyšetření se provádí dlouhými dutými ohebnými trubičkami, které se zavádějí z cév v třísle do srdce a plic. Vyšetření je prakticky nebolestivé. Místo vpichu v třísle se umrtví. Po vyšetření je však zapotřebí několik hodin ležet na zádech, aby se vpichy v cévách v třísle dobře uzavřely.

Protože plicní hypertenze je onemocnění relativně vzácné, ale také velmi závažné, soustřeďuje se péče o pacienty s touto chorobou po celém světě do specializovaných center, aby zdravotníci v těchto centrech měli maximum zkušeností s diagnostikou i léčbou. V České republice má největší zkušenosti s léčbou plicní hypertenze II. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Léčba plicní arteriální hypertenze Předpokladem úspěšné léčby je změna životního stylu a dietních návyků:

  • Nechte si od Vašeho lékař podrobně vysvětlit příznaky plicní hypertenze a při jejich zhoršení jej ihned kontaktujte.
  • Denně sledujte svoji váhu a při jejím zvýšení o 1,5 kg ihned kontaktujte Vašeho lékaře.
  • Častěji odpočívejte a nepřemáhejte se.
  • Nezvedejte břemena těžší než 5 kg, v opačném případě může dojít ke zvýšení krevního tlaku ve Vašich plicích.
  • Stravu přisolujte podle pokynů Vašeho lékaře.
  • Každý rok se nechte očkovat proti chřipce.
  • Nekuřte.
  • Nepijte alkohol.
  • Neužívejte žádné léky bez vědomí Vašeho lékaře.
  • Pro ženy je krajně nebezpečné těhotenství. Poraďte se s Vaším lékařem o vhodném způsobu antikoncepce.

Plicní arteriální hypertenze je nevyléčitelné onemocnění.Lékaři však dnes mají k dispozici řadu možností léčby, kterou lze zásadně zmírnit příznaky choroby, zlepšit kvalitu života a prodloužit život. Mezi tyto léky patří

U pacientů, kteří na tuto léčbu nereagují, je k dispozici tzv. specifická léčba v podobě tablet, podkožních infúzí, nitrožilních infúzí, případně inhalací. Za poslední možnost léčby plicní arteriální hypertenze se považuje transplantace plic. Zásadní metodou je také rehabilitace.

O způsobu léčby rozhodne lékař na základě:

  • Pečlivého posouzení Vašeho zdravotního stavu,
  • závažnosti Vašeho onemocnění,
  • reakce Vašich plicních cév na jednotlivé způsoby léčby,
  • očekávaného vývoje Vašeho onemocnění ,
  • Vašeho názoru či rozhodnutí.

* Vazodilatancia jsou léky, které rozšiřují (dilatují) cévy. To umožňuje snazší proudění krve v plících a přináší úlevu od příznaků nemoci. * Antikoagulancia jsou léky, které snižují srážlivost krve (koagulaci) a tak zlepšují její proudění v cévách. Nejčastěji budete užívat preparát, který se jmenuje Warfarin. Léčba Warfarinem se může komplikovat krvácením, proto je nutné účinnost léčby pravidelně kontrolovat při krevních odběrech (tzv. Quickův test nebo INR). * Diuretika snižují objem tekutin v organizmu zvýšením močení (diurézy). Nižší objem tekutin v těle snižuje výšku krevního tlaku v plících a ulehčuje činnost srdci při pumpování krve. * Inhalace kyslíku zlepšuje okysličení krve, které je při plicní hypertenzi nedostatečné. Nejúčinnější je dlouhodobá inhalace kyslíku, alespoň 14-15 hodin denně. O transplantaci plic se uvažuje v případě vyčerpání všech ostatních možností léčby PAH. Většinou se transplantuje jedna nebo obě plíce a funkce srdce se po transplantaci upraví. Centrum pro plicní hypertenzi ve VFN v Praze úzce spolupracuje s transplantačním centrem ve Fakultní nemocnici Motol, které je vedeno prof. Pafkem. Před transplantací chirurg pacienta vyšetří a zařadí na tzv. čekací listinu. Čekací doba pak závisí na výběru vhodného dárce, průměrně se pohybuje kolem 250 dní. Léčba chronické trombembolické plicní hypertenze Podobně jako u PAH je u CTEPH základem úspěšné léčby změna životního stylu (viz výše). U více jak 60 % pacientů s CTEPH lze provést chirurgický zákrok (tzv. endarterektomii plicnice), jejímž principem je odstranění usazených s zorganizovaných krevních sraženi z plicních cév. Jedná se o velmi složitý výkon v mimotělním oběhu. Úspěšnost operace je vysoká, drtivá většina nemocných po operaci je prakticky vyléčena a dále musí užívat jen léky na ředění krve.

II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.

přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK

Vyhledejte lék pomocí jeho celého názvu nebo jeho části. V databázi najdete kompletní příbalovou informaci daného léku a průměrný doplatek v lékárně.

Potřebujete se poradit s lékařem o svém zdravotních stavu? Jeho odpověď obdržíte do 3 pracovních dnů. Napsat lékaři

Podívejte se na zveřejněné odpovědi o zdraví a nemocech. Všechny odpovědi

Klikněte na část těla, která Vás trápí a otestujte se online.

Archiv živých diskusí zde

Na vaše dotazy odpovídají na Ordinace.cz lékaři z různých odborů při pravidelných chatech, zde si můžete přečíst položené otázky i odpovědi odborníků.

Potřebujete se poradit s lékařem o svém zdravotních stavu? Jeho odpověď obdržíte do 3 pracovních dnů. Napsat lékaři

Podívejte se na zveřejněné odpovědi o zdraví a nemocech. Všechny odpovědi

Chcete-li mít přehled o nových článcích na Ordinace.cz, objednejte si zdarma náš pravidelný zpravodaj.

  • Příznaky rakoviny, které bychom neměli podceňovat (4856 čtenářů)
  • Zubní kámen. Jak ho odstranit? (4451 čtenářů)
  • Máte neustále ucpaný nos a rýmu? Možná se jedná o nosní polypy. (3751 čtenářů)
  • Rýmovník, bylinka nejen na rýmu a nachlazení (3216 čtenářů)
  • Příspěvek na péči: Pro koho je určený a jak o něj zažádat (2494 čtenářů)
  • Od ledna 2018 se zásadně mění očkovací kalendář pro děti i dospělé (2386 čtenářů)
  • Pozor na zubní kazy u dětí. Vznikají rychleji než u dospělých a chrup mohou doživotně poškodit. (2163 čtenářů)
  • Nemocné ledviny nebolí (1908 čtenářů)
  • Kdo má nárok na lázně a jaké jsou typy úhrad (1800 čtenářů)
  • Předání zdravotnické dokumentace při změně lékaře (1670 čtenářů)

Za týden to budou 3 měsíce po zákroku. Teď je to 3 týdny od doby co jsem dostala nejdříve… Diskutovat

Bral jsem Lexaurin nepravidelně 1,5 roku a pak denně asi 6 měsíců. Žádné deprese jsem… Diskutovat

Ahoj Katko, moc hezky jsi popsala BZD a take srovnani s alkoholem. Ja, za sebe, po 26 leteh uzivani… Diskutovat

Děkujeme Vám za všechny dotazy a připomínky.

Copyright Pears Health Cyber, s. r. o. 2018,

Poslední aktualizace 3.4.2018, ISSN 1801-8467

Nejčastější nemoci plic

Onemocnění plic jsou velmi běžná ve všech skupinách obyvatel na celém světě, mají na svědomí vysokou invaliditu i úmrtnost. A jejich výskyt nadále stoupá, zřejmě v důsledku nárůstu rizikových faktorů jako je industrializace, užívání tabáku a HIV. V celosvětovém měřítku se mluví až o miliardě postižených a 10 milionech úmrtí ročně na tato onemocnění.

„Nejčastější nemoci plic můžeme rozdělit do dvou hlavních skupin, na akutní nemoci s infekčním původem a chronická onemocnění,“ vysvětluje MUDr. Jiří Votruba, primář I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. LF UK.

Infekční nemoci jsou problémem zejména rozvojového světa, kde je největším zabijákem tuberkulóza, umírá na ni 1,6 milionů lidí za rok. V České republice to bylo za rok 2012 “pouze” 22 lidí. Dále sem patří zápaly plic, které mají z důvodu nedostupné lékařské péče na svědomí smrt milionů dětí do 5 let. Setrvalým nebezpečím zůstává chřipka a vůbec nejčastějším akutním onemocněním jsou záněty průdušek.

Do skupiny chronických nemocí, jejichž výskyt narůstá i v rozvinutých zemích, se řadí chronická obstrukční plicní nemoc, karcinom plic a astma bronchiale. Jde o celoživotní a nevyléčitelné nemoci, které je ale možno ovlivnit včasným záchytem a léčbou.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)

CHOPN je příčinou významné nemocnosti, a stojí dokonce na 6. místě v úmrtnosti. V České republice je jí postiženo 800 000 osob a každý rok na ni 2500 lidí umírá.

Jedná se o vleklý zánět průdušek vyvolaný drážděním vdechovanými škodlivými látkami, až v 80–85 % jde o poškození toxickými produkty z cigaretového kouře. Tento zánět vede k nevratným změnám v plicích. Jednak k narůstajícímu zužování průdušek, takzvané obstrukci, toto zúžení je nutno překonávat zvýšeným úsilím při výdechu vzduchu. Dále dochází ke zvýšené tvorbě hlenu v průduškách, nemocní jsou obtěžováni chronickým kašlem s vykašláváním tohoto hlenu. V neposlední řadě způsobuje nemoc zánik plicních sklípků, takzvaný emfyzém. Tímto se zmenšuje plocha plic, kde dochází k vlastní výměně kyslíku. To se pak u postiženého člověka projevuje, vedle již uvedeného dlouhodobého kašle, postupným zadýcháváním se.

Většinou k “úbytku dechu” dochází nenápadně více let a nemocný se mu postupně přizpůsobuje, často jej přičítá věku,“ popisuje MUDr. Jiří Votruba a dodává: „Nápadné mu začne být až ve chvíli, kdy je omezen při tak běžných denních činnostech, jako je vaření, nákupy, nezvládá vyjít do patra, nebo dojde-li k náhlému a výraznému zhoršení dechu během jinak “banální” infekci dýchacích cest, která si nezřídka vyžádá i pobyt v nemocnici. Ztráta dechu v těch nejtěžších stadiích nemocnému nedovoluje bez velkých potíží ani osobní hygienu, pohyb po místnosti nebo na WC.“

Včasná léčba je základ

Právě protože jde o nevratné změny, je potřeba onemocnění rozpoznat a léčit co nejdříve. Léčbou je možno postup nemoci pouze zastavit nebo zpomalit. A tak ve chvíli, kdy je postižený schopen s námahou pohybu po místnosti, nelze očekávat přes maximální léčbu zásadnější změnu. V léčbě je zatím jedině skutečně účinné a nezbytné zastavení vdechování škodlivých látek – tedy na prvním místě zanechat kouření a vyvarovat se i pasivního kouření.

Čtyřicet hodin týdně v zakouřených prostorách po dobu 5 let zvyšuje riziko výskytu CHOPN o 48 %,“ upozorňuje MUDr. Jiří Votruba. Zatím není k dispozici žádná látka, která by dokázala přes pokračující kouření zabránit jeho negativnímu vlivu na dýchací cesty a zabránit poklesu plicních funkcí. Ostatní lékařem ordinovaná léčba od inhalačních léků přes tabletky a injekce dokáže pouze zmírnit projevy, nikoli zastavit vlastní nemoc!

Pozoruje-li tedy kuřák zhoršování fyzické výkonnosti a zadýchávání se, měl by navštívit svého lékaře. Důvodem ztráty dechu může být právě CHOPN. Diagnostikovat tuto nemoc je relativně snadné. Vedle základního vyšetření lékařem, je provedena i spirometrie, což je vyšetření funkce plic dýchnutím do přístroje “přes trubičku”. V případě, že je pacient motivován zlepšit svůj zdravotní stav, může mu být nabídnuta lékařem pomoc v zanechání kouření a jsou mu ordinovány léky přinášející úlevu od potíží.

Co my sami pro sebe můžeme udělat, abychom předešli vzniku či zhoršování CHOPN?

  1. Nikdy nezačít kouřit nebo přestat kouřit.
  2. Vyhýbat se pobytu v zakouřených prostorách.
  3. Vyhýbat se místům s vysokou prašností, zvýšenou koncentrací výfukových plynů, kouře, expozici výparům chemikálií – nelze-li jinak, používat ochranné pomůcky (respirátory).
  4. Doma často a dostatečně větrat, zejména při vaření (toxické látky z přepáleného tuku, spaliny z hoření plynu).
  5. Provozovat pravidelnou aerobní fyzickou aktivitu k posílení plicních funkcí.
  6. Jíst dostatek vyvážené stravy bohaté na zeleninu, ovoce.

Astma bronchiale

Astma bronchiale je dalším častým onemocněním dýchacích cest a i jeho výskyt v populaci narůstá. V ČR je asi 800 000 astmatiků, nicméně úmrtnost na toto onemocnění je v posledních letech nízká – 100 pacientů za rok.

V jeho vzniku hraje roli dědičná dispozice, stav obranyschopnosti a vnější prostředí a není známo jak rozvoji astmatu předejít.

Astma bronchiale je způsobeno chybnou reakcí imunitního systému, která vede k dlouhodobému zánětu průdušek a průdušinek (jedná se o odlišný typ zánětu než v případě CHOPN) s jejich zvýšenou reaktivitou, kdy po kontaktu se spouštěčem (např. srst, peří a mnohé jiné) dochází k tzv. astmatickému záchvatu – přechodnému zúžení průdušek.

„Astmatický záchvat se projevuje jako suchý dráždivý kašel, často v noci, k ránu nebo jako náhle vzniklá dušnost, se ztíženým výdechem provázeným pískoty, pocitem tíhy či sevření na hrudi, které jsou způsobeny namáhavým překonáváním vysokého odporu zúžených dýchacích cest při výdechu,“ líčí MUDr. Jiří Votruba, primář I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění VFN v Praze a 1. LF UK. Spouštěčem astmatického záchvatu je nejčastěji srst, peří, plísně, prach, pyl, chemické látky, parfémy, laky, cigaretový kouř, stres, infekce, některé léky.

Existuje léčba astmatu?

Onemocnění nelze zcela vyléčit, léčba ale dokáže astma kontrolovat, tj. utlumit, eliminovat jeho projevy. Základem léčby je vyvarování se spouštěčů astmatických záchvatů a pravidelné denní užívání protizánětlivých léků (ve většině případů se jedná o inhalační kortikoidy nebo jejich kombinaci s dalšími protizánětlivými látkami), tak aby astmatik nepociťoval žádné projevy své nemoci, nebyl nijak omezen při fyzické činnosti a udržela se téměř normální funkce plic. Další používanou skupinou jsou úlevové léky, které slouží k potlačení náhlých obtíží při astmatickém záchvatu. Bez léčby protizánětlivými léky vede astma v důsledku opakovaných záchvatů k nezvratné přestavbě průdušek s trvalým zúžením, se zhoršením výkonnosti pacienta až invalidizaci. A proto je důležité astma včas rozpoznat a léčit!

Co pro sebe může pacient s astmatem udělat, aby jeho nemoc zůstala pod kontrolou?

  1. Pravidelně užívat lékařem doporučenou léčbu, zejména nevynechávat inhalační léčbu kortikoidy, má-li je předepsány (obava z vedlejších účinků inhalačních kortikoidů není na místě – jejich výskyt je minimální a vysoce převažuje jejich pozitivní efekt, naopak jejich neužívání vede k trvalým změnám, které mohou pacienta zcela vyřadit z normálního života).
  2. Vyhnout se spouštěčům astmatických záchvatů, které mohou být u každého pacienta individuální.
  3. Udržovat bezprašnou domácnost – luxovat, stírat prach vlhkým hadrem, pravidelně měnit lůžkoviny (optimálně 1x týdně), vyvarovat se lapačů prachu (závěsy, koberce), pravidelně větrat (vyjma smogu, pylové sezony, před deštěm).
  4. Omezit používání parfémů, osvěžovačů vzduchu.
  5. Nekouřit.
  6. Vyhnout se stresu, relaxovat.
  7. Vyhnout se v pylové sezoně pobytu ve vysoké trávě, omezit pohyb v přírodě.
  8. Vyvarovat se malířských a lakýrnických prací.
  9. Trávit co možná nejvíce času na horách, u moře.
  10. Pravidelně sportovat, což vede ke zlepšování funkce dýchacích cest – astma by nemělo být výmluvou k vyhýbání se sportu (mezi astmatiky patří i někteří vrcholoví sportovci – např. Tomáš Dvořák, Lukáš Bauer, Petra Kvitová).

Karcinom plic (zhoubný nádor plic)

Karcinom plic má nejvyšší úmrtnost mezi všemi nádory. V České republice máme nejvyšší výskyt tohoto nádoru i úmrtnost na něj v Evropě (v roce 2011 na karcinom plic zemřelo 6515 pacientů). Jedná se o 3. nejčastější nádor u mužů a 4. nejčastější nádor u žen, ale je vůbec nejčastější příčinou úmrtí na nádor u mužů a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádor u žen.

Vznik karcinomu plic je úzce spojen s kouřením, jak aktivním tak i pasivním. 75 % pacientů s karcinomem plic jsou kuřáci nebo bývalí kuřáci.

„Ročně na něj zemře 5000 kuřáků a “jen” 1500 nekuřáků. Riziko vzniku karcinomu roste s počtem vykouřených cigaret a nízkým věkem začátku kouření, za rizikovou hranici se považuje 200 000 vykouřených cigaret za život,“ říká MUDr. Jiří Votruba. Dalšími riziky pro vznik nádoru se uvádí znečištěné ovzduší, přítomnost radonu a azbestu, předpokládány jsou i genetické dispozice.

Jak karcinom plic probíhá

Při karcinomu plic dochází k nekontrolovanému růstu buněk plicní tkáně, která ani vzhledem ani funkcí plíci rozhodně nepřipomíná, navíc postupně omezuje funkci normální plicní tkáně jejím utlačováním, růstem do průdušek, které “ucpává”. Šíří se, neboli metastazuje, nejčastěji na pohrudnici, do uzlin, jater, mozku a kostí.

„Protože v hrudníku je místa dost, trvá dlouho, než se nádor projeví, a nemoc bývá v době diagnózy již značně pokročilá,“ konstatuje MUDr. Votruba. Nejčastějšími projevy nádorového onemocnění plic jsou kašel, či změna dlouhodobého “kuřáckého” kašle, někdy vykašlávání krve, zhoršení dechu, jindy až bolesti postižených kostí nebo hlavy, často je přítomno pouze hubnutí. Podezření na nádor vzniká při opakovaném zápalu plic v krátké době v témže místě nebo neodeznívá-li zápal plic několik týdnů při léčbě antibiotiky.

Právě pozdní stanovení diagnózy souvisí se smutnými čísly v úmrtnosti. Jen asi 10 % pacientů přežije 5 let od zjištění nádorového onemocnění. Nejlepší prognózu mají nemocní, u nichž byl nádor diagnostikován ve stadiu, kdy ho lze operovat, protože chirurgická léčba jako jediná může vést k uzdravení. Prognóza nemocných s neoperabilním nádorem je i přes veškerou léčbu špatná, u části se dosahuje prodloužení přežívání maximálně o 1–2 roky.

„Ke zlepšení přežívání postižených pacientů by bylo potřeba zvýšit záchyt časných stadií karcinomu, kdy je ještě možná operace. Prostý rentgenový snímek ale ve většině případů není schopen nádor v časném stadiu zachytit. V některých zemích se testují screeningové programy u kuřáků, které využívají nízkoradiačního CT, tedy výpočetní tomografie,“ vysvětluje MUDr. Jiří Votruba, primář I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění VFN v Praze a 1. LF UK, a dodává: „Proto zatím jedinou možností, jak se účinně bránit nádoru plic a jeho následkům, je nekouřit!“

Chřipka je relativně závažná virová infekce poškozující výstelku dýchacích cest, a která přímo či v důsledku komplikací vede ke 2000 úmrtím za rok. Pro srovnání na silnicích každoročně zahyne kolem tisíce osob, máme tedy 2x větší šanci zemřít na chřipku než při automobilové nehodě. Ani nemocnost na chřipku není zanedbatelná, každoročně onemocní 10–30 % populace, průměrně asi tedy 2,5 milionu nemocných. Nejvyšší výskyt onemocnění je mezi školáky, mladými dospělými a nejvíce úmrtí pak mezi seniory.

K nákaze dochází vdechnutím infikovaných kapének, které nemocný člověk vykašlává do svého okolí, ale i kontaktem s předměty kontaminovanými těmito kapénkami. Projevy onemocnění se objevují několik hodin až 5 dní od nákazy (nejčastěji 1–2 dny). Objevuje se náhle horečka i přes 39° C, bolesti kloubů, svalů a hlavy, poté se přidává suchý dráždivý kašel a pálení v krku.

„Záludnost nemoci spočívá ve vzniku komplikací, které mohou být způsobené přímo chřipkou nebo druhotně pomnožením bakterií na chřipkou značně poškozené sliznici dýchacích cest,“ informuje MUDr. Votruba.

Chřipka může mít nebezpečné komplikace

Jednou z nejzávažnějších komplikací je chřipkový zápal plic jen těžko ovlivnitelný léčbou, kdy dochází k selhání funkce plic. Nemocný člověk se dusí a i přes intenzivní léčbu na resuscitačních odděleních více než 50 % pacientů s touto komplikací zemře.

I druhotně vzniklé komplikace způsobené pomnožením bakterií nejsou zcela zanedbatelné. U starších lidí je velkým problémem nasedající bakteriální zápal plic s velmi těžkým průběhem, zhoršení přítomného onemocnění srdce a jiných dlouhodobých nemocí, přes plnou léčbu často končící úmrtím. U dětí jsou pak časté druhotné záněty středního ucha či vedlejších nosních dutin.

„Avšak pro podobnost projevů nekomplikované chřipky s projevy jiných respiračních infekcí dochází k časté záměně a k podcenění chřipky,“ upozorňuje MUDr. Jiří Votruba.

Chřipce se můžeme bránit dodržováním preventivních opatření

Možností jak se chřipce a jejím následkům bránit je snížit riziko nákazy a zejména pak očkování, které u zdravých dospělých zamezí vzniku onemocnění v 70–90 %. U seniorů sníží riziko úmrtí o 80 % a potřebu hospitalizace o 30–70 %.

V době epidemie chřipky, která se typicky objevuje v chladných měsících, je vhodné si pravidelně mýt ruce, nemnout si obličej a oči – k přenosu může dojít i oční spojivkou z rukou po kontaktu s infikovaným předmětem, např. madla v MHD, a vyhýbat se nemocným lidem. K zamezení šíření nákazy je zejména ale potřeba ohleduplnost již nemocných osob, při nemoci zůstávat doma a nešířit tak infekci dále, kašlat do kapesníku, který ihned vyhodit, používat roušku, často si mýt ruce. Ale protože na tato opatření se nelze zdaleka spolehnout a vyhnout se tak nákaze, nezbývá než ochrana očkováním.

Ideální ochranu představuje očkování

Nechat se očkovat je potřeba každoročně, nejlépe před začátkem epidemie, optimálně v říjnu nebo listopadu. Lze se nechat očkovat i na začátku epidemie, ale je nutné počítat s tím, že ochrana vytvořenými protilátkami nastupuje až za 14 dní.

„Každoroční očkování je potřeba z důvodu proměnlivosti podtypů chřipky, které danou sezonu způsobují epidemii. Vakcíny se těmto změnám přizpůsobují podle doporučení Světové zdravotnické organizace. V případě infekce jiným podtypem viru chřipky, než proti kterému vakcína ochraňuje, nemusí dojít k zabránění vzniku onemocnění, ale rozhodně se sníží závažnost infekce a zmenší procento komplikací a úmrtí,“ objasňuje MUDr. Jiří Votruba. Očkovány mohou být i děti od 6 měsíců a těhotné ženy. Očkování je zejména doporučováno skupinám nejvíce ohrožených komplikacemi a úmrtím, což jsou senioři nad 60 let, lidé s onemocněním plic a srdce, ledvin a jater, těhotné, diabetici a obézní. Velmi vhodné je i očkování těch, kteří mohou chřipku na rizikové osoby přenést – rodinní příslušníci a zejména zdravotníci, ošetřující personál pečovatelských domů, domů pro seniory.

Vůbec nejčastějším projevem plicních chorob je kašel. Ale ne vždy se za ním musí skrývat nebezpečná choroba.

Nejfrekventovanější příčinou kašle je akutní infekce dýchacích cest, při které kašel většinou odeznívá do 3 týdnů, ale může se v některých případech protáhnout až na 8 týdnů.

Kašel trvající déle než 8 týdnů by měl být vždy důvodem k vyhledání lékaře a vést k podrobnějšímu vyšetření, protože se za ním často skrývá závažnější onemocnění.

Jak probíhá podrobnější vyšetření kašle?

Při vyšetření se vás lékař se nejprve vyptá na dosud prodělané nemoci a aktuálně užívané léky. Zejména některé hojně používané léky na vysoký krevní tlak mohou kašel zapříčiňovat. Vyzpovídá vás na další příznaky a potíže.

Ne zcela vzácným důvodem kašle je průnik žaludečních šťáv přes jícen až do dýchacích cest, které dráždí a vyvolávají kašel. Nemoc se nazývá gastroesofageální reflux a hojně se projevuje známým “pálením žáhy”,“ říká MUDr. Jiří Votruba, primář I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. LF UK. Poté vás vyšetří poslechem a jistě budete odesláni na rentgenový snímek plic. Bude vám provedena spirometrie. Jsou to vyšetření jednoduchá a není potřeba se jich nijak obávat a ve většině případů odhalí důvod vašich potíží. Ve vybraných případech můžete být dále odesláni na CT vyšetření a bronchoskopii. Bronchoskopie je již specializované vyšetření, kdy je přes ústa do průdušek zaváděn tenký přístroj s optickými vlákny umožňující prohlédnout sliznici dýchacích cest, odebrat kousek tkáně k histologickému vyšetření zejména v případě podezření na nádor. S vyšetřením u lékaře byste neměli otálet v případě, že je kašel provázen vykašláváním krve anebo náhlým zhoršením dechu. V takovém případě je na místě vyhledat lékařské ošetření ihned.

Vyhledejte lék pomocí jeho celého názvu nebo jeho části. V databázi najdete kompletní příbalovou informaci daného léku a průměrný doplatek v lékárně.

Potřebujete se poradit s lékařem o svém zdravotních stavu? Jeho odpověď obdržíte do 3 pracovních dnů. Napsat lékaři

Podívejte se na zveřejněné odpovědi o zdraví a nemocech. Všechny odpovědi

Klikněte na část těla, která Vás trápí a otestujte se online.

Archiv živých diskusí zde

Na vaše dotazy odpovídají na Ordinace.cz lékaři z různých odborů při pravidelných chatech, zde si můžete přečíst položené otázky i odpovědi odborníků.

Potřebujete se poradit s lékařem o svém zdravotních stavu? Jeho odpověď obdržíte do 3 pracovních dnů. Napsat lékaři

Podívejte se na zveřejněné odpovědi o zdraví a nemocech. Všechny odpovědi

Chcete-li mít přehled o nových článcích na Ordinace.cz, objednejte si zdarma náš pravidelný zpravodaj.

  • Příznaky rakoviny, které bychom neměli podceňovat (4856 čtenářů)
  • Zubní kámen. Jak ho odstranit? (4451 čtenářů)
  • Máte neustále ucpaný nos a rýmu? Možná se jedná o nosní polypy. (3751 čtenářů)
  • Rýmovník, bylinka nejen na rýmu a nachlazení (3216 čtenářů)
  • Příspěvek na péči: Pro koho je určený a jak o něj zažádat (2494 čtenářů)
  • Od ledna 2018 se zásadně mění očkovací kalendář pro děti i dospělé (2386 čtenářů)
  • Pozor na zubní kazy u dětí. Vznikají rychleji než u dospělých a chrup mohou doživotně poškodit. (2163 čtenářů)
  • Nemocné ledviny nebolí (1908 čtenářů)
  • Kdo má nárok na lázně a jaké jsou typy úhrad (1800 čtenářů)
  • Předání zdravotnické dokumentace při změně lékaře (1670 čtenářů)

Jsem zjistila ze jak se meni tlak nebo prechazi fronta to je pas deste,tak v noci musim jit na… Diskutovat

Ahoj,já po roce vysadil Citalec během 4 týdne. Celý rok jsem bral pouze půlku tedy 10mg,během… Diskutovat

Ahoj Jeane syn má plýcní chlamydie .Nevím jestli to má chronické a jsme z toho dosti… Diskutovat

Děkujeme Vám za všechny dotazy a připomínky.

Copyright Pears Health Cyber, s. r. o. 2018,

Poslední aktualizace 3.4.2018, ISSN 1801-8467

Leave a Reply