Testování infekce hubovitých sinusů (Objednejte antifungální sprej OnycoSolve)

Testování infekce hubovitých sinusů

Pшehledy * Komentбшe * Lйиebnй postupy

Pravidelnou pшнlohu vede MUDr. Karel Nouza, DrSc.

27. 1. 1999 / MEDICНNA 1 / VI

MUDr. Martin Nouza, CSc., MUDr. Karel Nouza, DrSc.

Nachlazenн, rэma a dalљн nekomplikovanй katary hornнch cest dэchacнch (dбle KHCD, v anglosaskй literatuшe common cold) jsou vљude ve svмtм hlavnн pшниinou infekиnн nemocnosti. Pшesto se na nм vмtљinou pohlнћн jako na sice nepшнjemnб, ale celkovм bezvэznamnб onemocnмnн se zanedbatelnэmi projevy i medicнnskэmi nбsledky. Rэma, zбnмt spojivek a dalљн katary – zvlбљtм ty, jeћ jsou vyvolбny lidskэmi rinoviry (HRV) predisponujн opakovanм postiћenй jedince k druhotnэm zбvaћnэm komplikacнm, napш. stшedouљnнm zбnмtщm, sinusitidбm, onemocnмnнm dolnнch cest dэchacнch иi k exacerbaci bronchiбlnнho astmatu a ke zhorљenн respiraиnнch potнћн pшi cystickй fibrуze. Infekce vyvolanй HRV jsou zбvaћnй pшedevљнm u starљнch osob, chovancщ domщ pro pшestбrlй, transplantovanэch jedincщ, novorozencщ a malэch dмtн.

Patogeneze nбkaz HRV

U vмtљiny neimunnнch exponovanэch jedincщ se rozvine infekce. Zpoибtku nebrzdмnб replikace virщ in vivo je dokonce podobnб replikaci in vitro. V jednй studii experimentбlnн infekce HRV 39 doљlo k rozesetн virщ za 10 hodin a vrcholnй titry virщ byly zachyceny po 48 hodinбch. Chorobnй symptomy se obvykle objevн za 12 hodin po expozici.

Infekce HRV probнhб v nмkolika fбzнch:
  • zachycenн virщ na nosnн nebo spojivkovй sliznici;
  • transport virщ mukociliбrnнmi mechanizmy nebo slznэmi kanбlky;
  • pшichycenн virщ k receptorщm (ICAM-1 a LDLR) na epitelovэch buтkбch zadnнho nazofaryngu, propagace distбlnнm smмrem;
  • infekce jednotlivэch bunмk a malэch shlukщ bunмk;
  • produkce zбnмtlivэch mediбtorщ a aktivace neurogennнch reflexщ;
  • transsudace plazmy, otok tkбnм, rozљншenн cйv, hypersekrece hlenu;
  • kэchбnн, reflexnн kaљel;
  • nбsledky: snнћenб oиiљќovacн иinnost hlenu a шasinek; dysfunkce Eustachovy trubice, zmмny stшedouљnнho tlaku; postiћenн sinusщ, obstrukce osteomeatбlnнho komplexu; hyperreaktivita dэchacнch cest.

Hlavnн receptorovou skupinu, vбzajнcн pшibliћnм 90% sйrotypщ HRV, pшedstavujн mezibunмиnй adheznн molekuly ICAM-1. Mйnм иetnou skupinu pшedstavujн nнzkovazebnй receptory pro LDL. Terиovэmi buтkami HRV jsou epitelie nosnн sliznice. Pomocн hybridizaиnнch studiн in situ se ovљem ukбzalo, ћe poиet infikovanэch bunмk je i pшi masivnн infekci nнzkэ a rozsah infekce limitovanэ. V souhlasu s tнm morfologickй studie neprokбzaly v nosnн sliznici v prщbмhu infekce HRV signifikantnн zmмny v zastoupenн bнlэch krvinek, a biopsie neukбzaly ћбdnй nebo jen velmi malй patologickй zmмny.

U osob s pшirozenou HRV infekcн byly prokбzбny v sekretech dэchacнch cest zvэљenй koncentrace rozpustnйho ICAM-1. ICAM je i de norma vyjбdшen na kultivovanэch bronchiбlnнch epitelovэch buтkбch, na nмkterэch buтkбch zadnнho nazofaryngu a v adenoidnн oblasti. V prщbмhu experimentбlnн infekce HRV je exprese ICAM-1 zvэraznмna pщsobenнm nмkterэch cytokinщ, zvlбљtм IFN gama, TNF alfa a IL-1. Protoћe ICAM-1 zprostшedkovбvб adherenci leukocytщ a jejich hromadмnн v respiraиnнm traktu, zvэљenб exprese tohoto receptoru potencuje infekci i zбnмtlivou odpovмп.

Cytokinovб odpovмп

Prozбnмtlivй cytokiny se poklбdajн za vyvolavatele mnoha projevщ infekce HRV i za induktory imunitnн odpovмdi proti nim. Vzhledem k velice malэm cytopatickэm projevщm se ovљem nabнzн otбzka, zda nachlazenн mщћe bэt poklбdбno za „cytokinovou nemoc“.

Infekce HRV indukuje zmnoћenн polymorfonukleбrnнch leukocytщ a zvyљuje produkci nмkterэch prozбnмtlivэch cytokinщ respiraиnнm epitelem in vitro i in vivo. Tэkб se to pшedevљнm IL-1, IL-6, IL-8 a TNFalfa, nadmмrnм jsou tvoшeny i nмkterй kininy, histamin a sICAM-1. Aplikace histaminu, bradykininu, prostaglandinu D2 a F2alfa a metacholinu vyvolб nмkterй katarбlnн pшнznaky i u zdravэch dobrovolnнkщ. V lidskй linii respiraиnнch epitelovэch bunмk stupтuje HRV produkci IL-6, IL-8 a GM-CSF (kterй pшispнvajн k vyљљн reaktivitм dэchacнch cest a pшнlivu PMN leukocytщ). Koncentrace IL-6 kumuluje dva dny po infekci a spolu s IL-8 koreluje s intenzitou klinickэch projevщ: zhorљuje se napш. obstrukce nosu a stupтujн bolesti v hrdle. TNFalfa a IL-1beta (jehoћ hladiny se zvyљujн aћ desetinбsobnм) korelujн s hladinami kininщ a mnoћstvнm albuminu v nosnнch vэplaљнch. Uvedenй nбlezy nejsou ovљem charakteristickй pro infekci HRV – podobnй zmмny byly pozorovбny i po infekci vyvolanй adenoviry, respiraиnнmi syncytiбlnнmi viry a chшipkovэmi viry.

Nмkterй symptomy infekce HRV jsou vyvolбny neurogennнmi reflexy. Velmi brzy (s maximem tшi dny po infekci) se zvyљujн koncentrace plazmatickэch proteinщ a stoupajн i proteiny uvolтovanй z nazбlnнch submukуznнch ћlбz (laktoferin, lyzozym, sekreиnн IgA). V prvnн transsudaиnн fбzi stoupб permeabilita cйv, v druhй fбzi se projevuje aktivita ћlбz. Vэznamnй jsou podнly vazoaktivnнho bradykininu a lyzylbradykininu. Zodpovнdajн za pшнznaky ucpanйho nosu, drбћdмnн, bolesti v nose a hrdle a nadmмrnou sekreci.

Infekce HRV vyvolбvб mнstnн i systйmovou bunмиnou imunitnн odpovмп. V perifernнch mononukleбrech dochбzн k vyљљн produkci IFN gama, IL-2 a IL-8 a k dalљнm projevщm aktivace. Naproti tomu proliferace T bunмk a jejich cytotoxickй odpovмdi na aloantigeny jsou potlaиovбny. Niћљн obrannй aktivity monocytщ mohou bэt zpщsobeny blokбdou jejich receptorщ pro ICAM-1.

Psychologickэ stres

Pouze u zhruba dvou tшetin osob s prokбzanou infekcн HRV se rozvine typickй katarбlnн onemocnмnн. Vyљљн vnнmavost byla prokбzбna u kuшбkщ a niћљн u mнrnэch pijбkщ. Mezi rщznэmi ovlivтujнcнmi faktory se uplatтujн i faktory psychologickй. Ve studii s 394 dobrovolnнky vystavenэmi pщsobenн virщ zvyљovaly stresujнcн udбlosti, vnнmanэ stres a negativnн emoиnн pocity pravdмpodobnost vzniku infekce a rozvoje onemocnмnн (pшнmб zбvislost na intenzitм stresu byla ovљem prokбzбna i u dalљнch virщ).

Nedбvnй studie takй prokбzaly, ћe stresovй situace tмsnм pшed expozici virщm podmнnily – mмшeno mnoћstvнm secernovanйho hlenu – tмћљн prщbмh onemocnмnн. Negativnм se projevujн i poruchy sociбlnнch vztahщ, nedostatek cviиenн, vysokй zбkladnн hladiny katecholaminщ, poruchy spбnku a nedostateиnэ pшнjem vitaminu C.

Reaktivita dэchacнch cest

Obvykle se pшedpoklбdб, ћe infekce vyvolanб HRV je omezena na hornн cesty dэchacн (HCD), i kdyћ k replikaci virщ mщћe dochбzet i v tracheobronchiбlnнm stromu. Je proto nejasnй, zda procesy zodpovмdnй za symptomy HCD odpovнdajн i za pшecitlivмlost v dolnнch cestбch dэchacнch (DCD). Byla napш. nalezena korelace mezi zбvaћnostн astmatu a poиtem epiteliн vyjadшujнcнch zvэљenй mnoћstvн ICAM-1. Pozoruhodnй je takй zjiљtмnн, ћe pшes chybмnн vэraznмjљнch zmмn v nosnн sliznici pшi infekci HRV prokбzaly bronchiбlnн biopsie zvэљenй poиty CD4+ a CD8+ T lymfocytщ a eozinofilщ. (Bronchiбlnн eozinofilie mщћe pшetrvбvat tэdny a podmiтovat specifickou hyperreaktivitu). Ve studiнch u nemocnэch atopickou rinitidou infikovanэch HRV se pak ukбzalo, ћe zбtмћ alergenem vede k vэraznмjљнmu zvэљenн hladin histaminu, IFN gama a poиtщ eozinofilщ v bronchoalveolбrnнm vэplachu neћ u zdravэch infikovanэch osob.

Je doloћeno, ћe uvolnмnн imunologickэch mediбtorщ ovlivтuje hyperreaktivitu dэchacнch cest. Napш. v prщbмhu infekcн HRV sdruћenэch s exacerbacн astmatu byl v nosnнch sekretech prokбzбn vzestup IL-8 a bazickэch proteinщ z neutrofilnнch leukocytщ a eozinofilщ. Hladiny IL-1 navнc korelujн s tнћн onemocnмnн i s hyperreaktivitou dэchacнch cest. Histologickй zmмny v bronchiбlnн sliznici a lymfocytopenie v krvi (vyvolanб pшesunem lymfocytщ do dolnнch dэchacнch cest?) naznaиujн, ћe na postiћenн dэchacнch cest se podнlн i buтkami zprostшedkovanб imunita. Do obrazu zapadб i nedбvnй zjiљtмnн, ћe v buтkбch zнskanэch brochoalveolбrnнm vэplachem po infekci HRV byla prokбzбna HRV RNA.

Etiologickб diagnуza

Vzhledem k mnohotnosti virovэch sйrotypщ a relativnм malйmu mnoћstvн virщ v klinickэch vzorcнch neexistuje ћбdnэ rychlэ test k detekci antigenщ dvou nejvэznamnмjљнch vyvolavatelщ respiraиnнch katarщ HRV a HCV (lidskэ koronavirus). Nejsou v praktickй diagnostice vyuћнvбny a omezujн se, podobnм jako nбkladnб metoda PCR, na vэzkumnб pracoviљtм.

Komplikace katarщ hornнch cest dэchacнch vyvolanэch rinoviry

U dмtн to jsou nejиastмji:

  • stшedouљnн zбnмty, sinusitidy;
  • exacerbace spastickй bronchitidy, astmatu a cystickй fibrуzy;
  • postiћenн dolnнch cest dэchacнch.

U dospмlэch:

  • stшedouљnн zбnмty, sinusitidy;
  • exacerbace bronchiбlnнho astmatu a chronickй obstrukиnн plicnн nemoci;
  • onemocnмnн dolnнch cest dэchacнch zvlбљtм u starэch a imunokompromitovanэch jedincщ.
Otitis media

Invazi rщznэch virщ se podaшilo prokбzat ve stшedouљnнch vэplaљнch u 11% aћ 32% dмtн, samotnй HRV шidиeji (v 1 aћ 8 %). Dalљнm zъиastnмnэm faktorem je ucpбnн Eustachovy trubice, omezujнcн drenбћ stшedouљн. Nбslednй zvэљenн tlaku lze prokбzat u 3/4 nemocnэch.

Virovб infekce (vиetnм HRV) indukuje ve stшedouљн zбnмtlivэ proces, kterэ umoћтuje rozvoj bakteriбlnнch komplikacн. Navнc je infekce HRV nepшнznivэm faktorem pшi antibiotickй lйиbм otitidy. U skupiny pacientщ s bakteriбlnн infekcн kombinovanou s infekcн HRV bylo selhбnн antibiotik mnohem иastмjљн neћ pшi kombinaci s RSV, virem parainfluenzy nebo influenzy.

Akutnн sinusitida

Vмtљina pшнpadщ hnisavй sinusitidy mб bakteriбlnн etiologii, ale onemocnмnн obvykle pшedchбzн virovб infekce hornнho dэchacнho traktu. U dospмlэch dobrovolnнkщ infikovanэch HRV byly magnetickou rezonancн prokбzбny chorobnй zmмny paranazбlnнch sinusщ v 33%. Pшi pшirozenй infekci je postiћenн jeљtм иastмjљн – pшi pouћitн CT bylo zjiљtмno postiћenн sinusщ ve vнce neћ 85% (uzavшenн infundibula v 77%, abnormality maxilбrnнch sinusщ v 87%, etmoidбlnнch v 65%, frontбlnнch v 32% a sfenoidбlnнch v 39%). Pomocн RT-PCR byly viry prokбzбny v 40% vэtмrщ nemocnэch sinusitidami. Chorobnй zmмny jsou obvykle doиasnй: i bez lйиby ustoupн v 80% v prщbмhu 2 tэdnщ.

Exacerbace astmatu

U 138 dospмlэch astmatikщ bylo v prщbмhu dvou let zachyceno 315 epizod respiraиnнch infekcн: z tмch, kterй byly provбzeny exspiraиnн poruchou, bylo 71% vyvolбno respiraиnнm katarem. Infekce HRV vedly v 59% k exacerbaci astmatu a v 23% k vystupтovбnн dechovэch obtнћн. I dalљн zkuљenosti ukбzaly, ћe HRV je nejиastмjљн patogennн faktor sdruћenэ s propuknutнm astmatu u dospмlэch i dмtн a s frekvencн potшebnэch hospitalizacн.

Ostatnн onemocnмnн dolnнch dэchacнch cest

Opakovanй respiraиnн katary jsou sdruћeny se zhorљenнm plicnнch funkcн u dмtн s cystickou fibrуzou. Ztнћenй dэchбnн trvб nejmйnм tшi tэdny po vэskytu respiraиnн infekce, a vнce neћ 83% bakteriбlnнch infekcн navбzalo na virovй onemocnмnн.

U dмtн mladљнch 12 mмsнcщ je infekce HRV иasto spojena s hospitalizacн pro postiћenн DCD, zvlбљtм bronchiolitidu a zhorљenн bronchopulmonбlnн dysplбzie. Nebezpeиnou vlastnostн HRV je umocтovбnн diseminace usнdlenэch patogennнch baktйriн.

HRV je takй vэznamnэ pшниinnэ faktor onemocnмnн DCD u starэch lidн v peиovatelskэch centrech. HRV infekce zhorљujн takй prщbмh chronickй obstrukиnн plicnн nemoci a chronickй bronchitidy.

Lйиba katarщ hornнch cest dэchacнch

Katary hornнch cest dэchacнch (KHCD) jsou nejиastмjљнmi diagnostickэmi jednotkami, pшi nichћ jsou pшedpisovбna ambulantnм antibiotika, byќ ve vмtљinм pшнpadщ postrбdajн ъиinnost.

Testovбnн novэch lйиebnэch postupщ KHCD je ovљem spojeno s nesnбzemi. Prvnн pшedstavuje vysokб variabilita ve vnнmбnн symptomщ. Uћ z roku 1933 pochбzн bonmot dr. Diehla, ћe „veшejnost lze pшesvмdиit o jakйkoli lбtce, ћe je pшi KHDC ъиinnэm prevenиnнm nebo lйиebnэm prostшedkem“.

Studie lйиby katarщ respiraиnнho traktu jsou problematickй i proto, ћe hodnocenн ъspмљnosti lйиby zбvisн na pшнstupu pacientщ (v pшнpadм dмtн rodiищ) i lйkaшщ. Uplatтuje se i silnэ placebovэ efekt.

Protivirovй lйky

Pшesto, ћe mnoho lбtek projevuje in vitro aktivitu proti pщvodcщm katarщ dэchacнch cest, ћбdnб z nich neprokбzala pшesvмdиivou lйиebnou ъиinnost proti virщm a symptomщm infekce in vivo. Profylaktickй podбvбnн interferonu alfa 2, jehoћ ъиinnost byla experimentбlnм doloћena na dobrovolnнcнch, se v praxi neosvмdиilo (иasto dochбzн ke krvбcenн a ke vzniku vшedщ nosnн sliznice). Ъиinnб je ъdajnм kombinovanб terapie ipropropium – naproxen.

Solubilnн ICAM-1 (volnб forma hlavnнho receptoru HRV) inhibuje reverzibilnм replikaci 90% sйrotypщ HRV tнm, ћe blokuje vazbu virщ k hostitelskэm buтkбm. Vэsledky u љimpanzщ byly pшнznivй a vzhledem k dobrй snбљenlivosti probнhajн i klinickй studie. V recentnн studii opakovanй podбvбnн (6x dennм) 4 hodiny pшed nebo 12 hodin po infekci redukovalo titr virщ a intenzitu pшнznakщ. V prvnнch klinickэch studiнch potlaиovala rozvoj infekce i myљн monoklonбlnн protilбtka proti ICAM-1.

Klinicky testovбny byly i иetnй molekuly inhibujнcн uchycenн virщ nebo jejich „svlйkбnн“. Dva z tzv. vazaищ (binders) kapsid, oznaиovanй R61837 a R77975, chrбnн proti experimentбlnн infekci. Je ovљem nutnй podбvat je do nosu nejmйnм 6x dennм. Pшi perorбlnн aplikaci bylo tмћkй dosбhnout v nosnнch sekretech potшebnй koncentrace. Nadмjnэ se ukazuje i pleconaril (VP 63843), ъиinnэ i v nнzkэch (mikromolбrnнch) koncentracнch.

Enviroxim projevil v kultuшe silnou anti-HRV aktivitu. Recentnн studie ukбzaly, ћe inhibuje replikace virovй RNA a zasahuje 3-4 hodiny po zaибtku rщstovйho cyklu. Tato lбtka vљak v klinice selhala – pшi podбvбnн ъsty vyvolбvala trбvнcн potнћe a intranazбlnм byla jen slabм ъиinnб.

Struktura 3C proteбzy HRV, kterб interaguje s RNA virщ a naruљuje jejich proteosyntйzu, byla urиena pomocн Rtgkrystalografie. Potй byly podle tйto strukturбlnн informace sestrojeny иetnй nнzkomolekulovй inhibitory. Zatнm jsou k dispozici jenom preklinickй ъdaje.

Antihistaminika a anticholinergika

Pouћнvбnн antihistaminik v lйиbм KHCD je kontroverznн a vмtљina autorщ je nedoporuиuje. Zvэљenн hladin histaminu pшi ataku kataru lze totiћ prokбzat jenom u atopikщ. Existujн ovљem autoшi, jejichћ pacientщm antihistaminikum chlorfeniramin a anticholinergika jako ipratropium zlepљily nosnн obtнћe. V jednй placebem kontrolovanй studii s experimentбlnн infekcн HRV perorбlnн clemastin redukoval vэskyt a intenzitu kэchбnн na polovinu a produkci hlenu na 1/3. Nemocnн si ovљem stмћovali na suchost v nose a v hrdle. Pacientщm takй vadн nadmмrnэ sedativnн ъиinek. Pokud se rozhodneme histaminika pouћнt, pak jedinм I. „neselektivni“ generaci, dalљн jsou neъиinnб.

Anticholinergnн sprej ipratropium bromidu podle nмkterэch zprбv sniћuje vэtok z nosu u experimentбlnнch i pшirozenэch infekcн zhruba na tшetinu. Zбsah vљak je neselektivnн, vice se oиekбvб od lбtek inhibujнcнch selektivnм M3 muskarinovй receptory.

Protizбnмtlivй lйky

U dospмlэch osob postiћenэch akutnнm KHCD neznбmй etiologie se v nмkterэch pшнpadech osvмdиila topickб aplikace kromoglykбtu sodnйho ve spreji nebo v prбљku. Na zбvadu byl иastэ kaљel. Pшнznivм pщsobila pшi experimentбlnн infekci HRV takй nitronazбlnн aplikace nedokromilu sodnйho. Soudн se, ћe oba lйky tlumн uvolтovбnн prozбnмtlivэch mediбtorщ i rozvoj neurogennнch reflexщ.

Glukokortikoidy pшi nitronazбlnн aplikaci kontrolujн vэtok z nosu i obstrukci u alergickй rinitidy, ale majн jen malэ vliv na projevy infekce HRV. Navнc mohou stupтovat replikaci virщ. Lйиebnм je proto nelze doporuиit.

Lйky blokujнcн prostaglandiny (napш. naproxen) omezujн bolesti hlavy, ъnavu, svalovй bolesti a kaљel, ale neovlivтujн ani replikaci viru ani vznikajнcн imunitnн odpovмп. Aspirin a acetaminofen dokonce u dobrovolnнkщ symptomatologii stupтovaly.

Antibiotika

Antibiotika bэvajн pшedpisovбna vнce neћ polovinм nemocnэch s KHCD, tшebaћe pouze u ибsti se klinicky projevн bakteriбlnн infekce a v ostatnнch pшнpadech nepшinбљejн – jak ukбzala nedбvnб studie na 1 500 dмtech – ћбdnэ prospмch.

Ъиinnost antibiotik lze oиekбvat jenom u skupiny (asi 20%) nemocnэch kolonizovanэch patogennнmi bakteriemi. Nevelkэ (sotva 10%) zisk je negovбn vнce neћ 20% vэskytem vedlejљнch – zvlбљtм GIT – ъиinkщ. Navнc hrozн vznik nosiиstvн multirezistentnнch mikroorganismщ, napш. pneumokokщ.

Dalљн postupy

Nмkterй zprбvy hodnotн pшнznivй pщsobenн solн zinku (napш. glukonбtu) na symptomy KCD (z osmi studiн vyznмly иtyшi pozitivnм). Pшнmй protivirovй pщsobenн solн zinku je vљak slabй a uplatтujн se spнљe posнlenнm imunitnнch mechanizmщ. Navнc vadн nepшнjemnб chuќ, nмkdy i iritace v ъstech a nevolnost.

Uћ dlouho probнhб spor o uћiteиnosti vitaminu C. Zatнm neexistujн dщkazy, ћe by vitaminizace omezovala vэskyt infekce HRV, velkй dбvky (2-4 g dennм) zшejmм ponмkud potlaиujн symptomy. V nedбvnй metaanalэze se ukбzalo, ћe trvбnн epizod bylo zkrбceno o 21%.

Ъиinnost inhalacн horkйho vzduchu a silic stejnм jako ъиinnost saunovбnн nejsou pшesvмdиivм doloћeny.

Vakcinace proti HRV se zdб i v budoucnosti nepravdмpodobnou, tшebaћe byly pшipraveny celkem ъspмљnй vakcнny proti nмkterэm respiraиnнm virщm.

I prevence interferony a dalљнmi pщsobky bude vћdy omezena na vysoce rizikovй skupiny, pшedevљнm v dмtskйm vмku a v pokroиilйm stбшн.

Podle A. Pitkдrantovй, Helsinki a F. G. Haydena, Virginia. Infect Med 15, (1): 50-59, 1998, a 15, (2): 117-128, 1998, a dalљнch zdrojщ.

Hidradenitis suppurativa není jen nemocí kůže

Evropská nadace pro hidradenitis suppurativa již popáté zorganizovala mezinárodní konferenci o tomto závažném kožním onemocnění. Letos se konala 10.–12. února 2016 v Langenbeck‑Virchow‑Haus v centru Berlína.

Kožní onemocnění jsou někdy bagatelizována, často však mají velmi významný negativní vliv na celkový zdravotní stav pacientů a především na kvalitu jejich života. Kůže je bohatě inervovaná volnými nervovými zakončeními a její, byť drobné hlubší poškození je značně bolestivé. Kromě toho se kvalita kůže promítá do sociálních vztahů a do celkové psychické pohody. „Jednou z nemocí, která je pro postižené zdrojem významných omezení, je hidradenitis suppurativa (HS), chronické zánětlivé onemocnění postihující oblasti bohaté na apokrinní žlázy. Hidradenitis suppurativa je tradičně zařazena mezi vzácné patologie, nověji se ale ukazuje, že je významně poddiagnostikována a její prevalence v populaci se pohybuje až kolem jednoho procenta. Včasné rozpoznání je o to důležitější, že dnes již existuje účinná léčba zahrnující inhibitor TNFα adalimumab,“ řekl na kongresu Evropské nadace pro hidradenitis suppurativa (EHSF) v Berlíně prof. dr. Brian Kirby ze St. Vincent’s University Hospital v Dublinu v Irsku.

Hidradenitis suppurativa byla poprvé popsána v roce 1839, do konce 19. století však byla považována za onemocnění ekkrinních žláz. Zapojení apokrinních žláz bylo potom objeveno v roce 1939, postupně se ale přišlo na to, že apokrinní žlázy procházejí zánětlivými změnami až sekundárně a základem pro rozvoj onemocnění je folikulární okluze. Mezi historická označení HS potom patří acne inversa nebo Vernueilova choroba.

Hidradenitis suppurativa se projevuje přítomností chronických a recidivujících zánětlivých lézí, nodulů, abscesů, secernujících píštělí a jizvení. Vyskytuje se především v axilární, inguinální, perianální a gluteální oblasti. Přesná etiologie choroby není známa, předpokládá se nejprve okluze vlasového folikulu s následným rozšířením až rupturou jeho infundibula, která v okolí podnítí rozsáhlou zánětlivou reakci. Součástí rozvoje onemocnění je také zvýšené riziko sekundární infekce a vliv bakteriálního mikrobiomu. Mezi hlavní rizikové faktory patří kouření a obezita – režimová opatření jsou tak základem účinné léčby. Závažnost postižení může rovněž prohlubovat tření v postižených oblastech, některá farmaka (například lithium) nebo hormonální vlivy.

Hidradenitis suppurativa je často sdružena s dalšími onemocněními, popsána je souvislost s metabolickým syndromem a s některými druhy malignit. „Podle studie uveřejněné v roce 2001 v časopise Archives of Dermatology vykazovali nemocní s HS zvýšené riziko rozvoje jakékoliv zhoubného nádoru. Během sledovaného období se u pacientů vyskytly o 50 % častěji než u zdravých kontrol. Jednalo se především o nemelanomové kožní nádory, o karcinom bukální sliznice a o primární hepatom. Jiná práce, publikovaná ve stejném roce v časopise British Journal of Dermatology, zase zjistila významnější incidenci artritidy s negativním revmatoidním faktorem u HLA‑B27 negativních nemocných s HS. Artritida je u nich nejčastěji asymetrická a postihuje zejména periferní klouby,“ komentoval prof. Kirby.

Zajímavý je vztah s Crohnovou chorobou, která byla analyzována například v práci uveřejněné v British Journal of Dermatology v roce 2001. Ukázalo se v ní, že ze 158 nemocných s Crohnovou chorobou trpí zároveň hidradenitis suppurativa 17 % osob s tím, že HS byla odhalena v průměru 3,5 roku od diagnózy idiopatického střevního zánětu. Také v léčbě Crohnovy choroby se přitom uplatňují inhibitory TNFα a nemocní, kteří trpí oběma onemocněními, by tak mohli mít například výrazný prospěch z léčby adalimumabem. Pacienty s HS trápí v neposlední řadě také psychické poruchy, 5,9 % z nich postihuje deprese a 3,9 % pacientů zaznamenalo klinicky významnou úzkost. Mezi vzácnější komorbidity patří folikulární okluzní tetráda, keratitis‑ichthyosis‑deafness syndrom, Dowlingova–Degosova nemoc, SAPHO syndrom nebo PAPA syndrom či anémie.

Profesor Kirby hovořil především o výzvách v koordinaci terapie HS: „Nemocní s HS patří do poměrně rizikové skupiny. Jsou převážně obézní, silně kouří a mají zvýšené riziko metabolického syndromu. Tuto závislost popsala například práce uveřejněná v roce 2012 v časopise PLoS One. V ní bylo 80 nemocných s HS porovnáváno oproti jedincům bez HS. Metabolický syndrom se objevil u 40 % pacientů s HS a jenom u 13 % kontrol. Nemocní s metabolickým syndromem mají přitom oproti zdravé populaci trojnásobné riziko infarktu myokardu, pětinásobné riziko diabetu druhého typu a 2,5násobnou celkovou mortalitu. Pacient s metabolickým syndromem se navíc dostává do začarovaného kruhu, v jehož centru je inzulinová rezistence.

„Hidradenitis suppurativa je navíc chronické, rekurentní onemocnění,které se projevuje akutní sekrecí, bolestí a zapáchajícími lézemi. Narušuje tak jak osobní vztahy postižených, tak jejich pracovní možnosti. Pacienti jsou často nezaměstnaní, což dále negativně ovlivňuje jejich sebevědomí a pohodu,“ upozornil a pokračoval: „Zánětlivý charakter HS dokládá studie publikovaná v roce 1999 v časopise Circulation, ve které se ukázalo, že nemocní s HS mají průměrnou hodnotu CRP 8,1 mg/l (norma 1,0–3,0 mg). Koncentrace CRP korelovala rovněž s tíží onemocnění podle Hurleyho klasifikace a s mírou inzulinové rezistence. Z literatury je přitom zřejmé, že nemocní s chronickým zánětem a se zvýšenou koncentrací CRP jsou náchylnější k fatálním i non‑fatálním kardiovaskulárním příhodám, včetně infarktu myokardu,“ sdělil prof. Kirby.

Epidemiologickou situaci u pacientů s HS ilustroval prof. Kirby dosud nepublikovanými daty, která byla získána na jeho pracovišti od 37 žen a 13 mužů s HS. Medián jejich věku byl 37 let a medián BMI 32 kg/m 2 : „Ve sledovaném souboru mělo adekvátní hodnotu BMI jenom 12 % pacientů. Třetina potom měla BMI v pásmu nadváhy a u zbytku převyšovala hodnota BMI 30 kg/m 2 ; 48 % nemocných trpělo metabolickým syndromem a čtyři pacienti v tomto mladém souboru byli dokonce diabetici; 68 % sledovaných osob kouřilo, 64 % mělo hypertenzi, 22 % hypetriglyceridémii a 64 % sledovaných vykazovalo známky rezistence k inzulinu,“ popsal a dodal: „Zátěž na kvalitu života je tak u postižených HS velmi významná. Nemocní vykazují horší skóre v dotazníku DLQI (Dermatology Life Quality Index) než u většiny jiných kožních onemocnění, včetně například psoriázy, nejvýznamnějším faktorem invalidity je přitom bolest s tím, že její míra úzce koreluje s počtem aktivních lézí. Nemocní s HS mají sníženou pracovní schopnost, v práci chybějí kvůli tomuto onemocnění ročně asi 26 dní s tím, že alespoň nějakou absenci zaznamená 58 % z nich. Desetina pacientů o zaměstnání kvůli HS přijde a 23 % věří, že HS omezuje jejich vyhlídky na povýšení. Vedení léčby HS tak musí být především komplexní a multidisciplinární a kromě léčby kožních lézí často zahrnuje opatření sekundární prevence, interní, psychologickou nebo chirurgickou péči,“ zamyslel se prof. Kirby.

Léčba HS se v iniciálních fázích opírá o lokální terapii antibiotiky, antiseptiky nebo o dlouhodobé systémové podávání antibiotik. U pokročilejších forem se doporučují jako druhá nebo třetí linie léčby retinoidy, antiandrogeny, kortikoidy nebo cyklosporin A. „Také HS ale patří mezi onemocnění, v jejichž léčbě se uplatňují monoklonální protilátky. Indikován je adalimumab, protilátka, která váže mediátor zánětu TNFα. Právě exprese TNFα je v lézích HS zvýšená, stejně jako exprese dalších zánětlivých působků, včetně IL‑1, IL‑17 nebo IL‑10, jak popsala například práce uveřejněná v časopise British Journal of Dermatology loni. Podle jiné práce, publikované ve stejném časopise již v roce 2011, se ukázalo, že koncentrace zánětlivých markerů v lézi dobře koreluje s tíží onemocnění. V rámci klinického testování adalimumabu bylo dosud provedeno celkem 15 studií.

Účinek adalimumabu u nemocných se středně závažnou až závažnou HS byl analyzován v rámci série placebem kontrolovaných studií III. fáze PIONEER I a II. Koncepce obou prací byla velmi podobná, nemocní v nich byli randomizováni k 12týdennímu podávání adalimumabu nebo placeba. Ve studii PIONEER I přešli následně pacienti z užívání placeba na léčbu aktivní látkou, ve studii PIONEER II pokračovali v podávání placeba. Nemocní léčení aktivní látkou od začátku sledování byli rerandomizováni buď k pokračování užívání 40 mg každý týden, nebo k podávání adalimumabu pouze jednou za dva týdny, nebo k podávání placeba. Druhá fáze potom trvala 24 týdnů. Nemocní ve studii PIONEER II mohli rovněž konkomitantně užívat některá perorální antibiotika. Primárním sledovaným ukazatelem byl počet nemocných, kteří ve dvanáctém týdnu dosáhli odpovědi podle HiSCR skóre (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response), tedy alespoň 50% redukce počtu abscesů a zánětlivých nodulů, a to bez zvyšování počtu abscesů a secernujících píštělí. To se v rámci PIONEER I podařilo u 41,8 % nemocných ve skupině s léčbou adalimumabem, ve srovnání s 26 % užívajícími placebo. Analogicky ve studii PIONEER II dosáhlo HiSCR 58,9 %, respektive 28,9 % nemocných. Nemocní, kteří dostávali adalimumab, udávali rovněž statisticky signifikantně zlepšení skóre kvality života DLQI než ti, kteří užívali placebo. Nežádoucí účinky jsou srovnatelné s jeho použitím v ostatních indikacích. Adalimumab tak vykázal velmi slibný potenciál v léčbě HS a měl by být zvážen zejména u nemocných, u kterých se konvenčními metodami nedaří dosáhnout uspokojivé odpovědi,” řekl prof. Kirby.

Prof. Kirby připomněl také použití jiných látek s imunomodulačním účinkem v léčbě HS: „Použití cyklosporinu bylo popsáno ve třech různých studiích s tím, že výsledkem je pouze úroveň důkazů C. Jedna z prací byla například provedena jen se čtyřmi pacienty, kteří užívali 2–6 mg cyklosporinu denně po dobu 4–15 měsíců. Signifikantní odpovědi na léčbu dosáhli dva z nich, ostatní potom vykázali středně významnou odpověď.“

O integrovaném vedení léčby HS hovořil na setkání také dr. Thrasyvoulos Tzellos ze Severonorské univerzitní nemocnice v Tromsø v Norsku. Ten zdůraznil důležitost kombinační léčby HS: „Všechny látky používané v terapii HS mají svá pozitiva i negativa. Jejich pečlivým výběrem a zvolením správné délky léčby lze předejít řadě nežádoucích účinků i vzniku antibiotické rezistence. Kombinovat přitom lze jak topické prostředky a systémová antibiotika, tak například adalimumab nebo léky hormonální povahy. S hormony je nicméně nutné zacházet opatrně, neboť jejich nežádoucím účinkem může být nárůst tělesné hmotnosti, který je právě u populace nemocných s HS velmi nežádoucí. Pozornost je nutné věnovat rovněž možným interakcím s léčivy používanými v terapii četných komorbidit. S výhodou tak lze podat monoklonální protilátku, která nabízí dostatečnou účinnostv rámci jednoho přípravku. V případě, kdy není konzervativní léčba dostatečně účinná, lze přistoupit k chirurgickému řešení s odstraněním celého ložiska HS. I v tomto případě se ale může uplatnit současná farmakoterapie. Samostatnou kapitolou je potom podpůrná léčba nemocných s HS, včetně léčby bolesti. Zde se uplatňují především topická analgetika, paracetamol, nesteroidní antiflogistika, perorálně podávané opiáty a antidepresiva, včetně SSRI a SNRI,“ upozornil.

Zajímavá data v tomto smyslu přinesla práce, která byla publikována v časopise British Journal of Dermatology v roce 2012, v jejímž rámci bylo podávání anti‑TNFα u většiny z 30 zahrnutých nemocných doplněno chirurgickou léčbou. Sledován byl především vliv léků na redukci postoperačního zánětu, který potencuje rozvoj píštělí a sinusů. „Ukázalo se, že nemocní užívající adalimumab vykazovali rychlejší hojení i delší období bez projevů onemocnění. Nabízí se tak možnost perioperačního podávání adalimumabu nemocným s HS, jehož účinnost a bezpečnost popíše do budoucna například právě probíhající studie SHARPS,“ uvedl dr. Tzellos.

Doktor Tzellos rovněž zdůraznil význam modifikace životního stylu u nemocných s HS. Normalizace tělesné hmotnosti je spojena s rezolucí lézí a s nižší incidencí zánětlivých vzplanutí. Celkově příznivé pro organismus je rovněž omezení kouření. „Bohužel současné snížení tělesné hmotnosti a ukončení kouření je pro nemocné velmi obtížné a často se setkáváme s tím, že omezením jednoho zlozvyku se posiluje zlozvyk druhý. Za přítomnosti aktivních lézí je navíc jakýkoliv sport velmi obtížný, neboť jsou bolestivé a zvýšené pocení komplikuje udržení dostatečné hygieny. Ideální je tak pacienta nejprve účinně zaléčit a podpořit ho v dodržování zdravého životního stylu během následného ústupu choroby. I v tomto případě má potenciál dostatečně účinná léčba, jako je adalimumab,“ dodal.

O praktických zkušenostech s týmovou spoluprací hovořila na setkání dr. Barbara Horváth z nemocnice UMCG v Groningenu v Nizozemsku: „Pacienti s HS jsou často velmi komplexně nemocní, což musí respektovat také zdravotní péče. Koordinovat by ji měl zpravidla dermatolog, který spolupracuje nejenom s chirurgy, ale vzhledem ke zvýšenému výskytu komorbidit také s gastroenterology, revmatology, praktickými lékaři a s psychology. Klíčová je ale i role sester. Na našem pracovišti máme speciálně vyškolené sestry, které tuto mezioborovou spolupráci sledují a dohlížejí na ni. Zároveň máme pro pacienty zavedenu linku, na kterou mohou kdykoli zatelefonovat, když mají jakékoli problémy nebo dotazy. Vzhledem k povaze jejich onemocnění se tento postup ukázal jako velmi žádoucí,“ doplnila dr. Horváth.

Další články z této rubriky

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Leave a Reply