Profylaxe definice mykotické infekce (Objednejte antifungální sprej OnycoSolve)

Nozokomiбlnн infekce

  • Chirurgickэ vэkon nebo jinй invazivnн vэkony
  • Endotracheбlnн rourky, intravenуznн katйtry
  • Pacient s poruchou imunity (leukйmie) иi na lйиbм cytostatiky, steroidy
  • Efekt antibiotickй terapie – kolonizace rezistentnнmi bakteriemi иi houbami
  • Kontakt s ostatnнmi pacienty, personбlem, nemocniиnнm prostшedнm
  • Pro vэљe uvedenй dщvody jsou zvlбљtм pacienti na JIPu nбchylnн k NI

  • Dalљн dмlenн na NI podle vyvolavatelщ, podle zdroje (endogennн vs exogennн)
  • Ignбc Semmelweis a puerperбlnн sepse
  • 95 % infekcн moиovэch cest je spojeno s moиovэm katetrem, 86 % pneumoniн je spojeno s umмlou plicnн ventilacн a 87 % infekcн krevnнho шeиiљtм je spojeno s intravaskulбrnнm katйtrem

  • Pщvodci: G- tyиinky (E. coli, P. aeruginosa, Proteus, Providencia), S. aureus, Candida
  • Patogeneze: kolonizace moиovэch katйtrщ (do 30 dnщ) a uretry
  • Prevence: zavбdмt moиovou cйvku pouze, je-li absolutnм nutno, dodrћovat aseptickou techniku, uzavшenэ systйm, vymмтovat katйtr v pravidelnэch intervalech, lйиit pozitivnн kultury pouze pokud je pacient symptomatickэ (asymptomatickб bakteriurie se nelйин antibiotiky – vэjimka: pшed chirurgickэm zбkrokem, tмhotnй ћeny atd.)
  • Rizikovй faktory: diabetes, vмk, doba katetrizace
  • Diagnуza: pyurie, kultivace moиi + klinickй symptomy
  • Lйиba:

pacient bez cйvky – pozor, i pacient bez cйvky mщћe onemocnмt IMC! – myslet na retenci moиe, zvlбљtм po operacнch – v tom pшнpadм zavйst moиovou cйvku, zmмшit residuбlnн objem moиi, pokud >250 ml, ponechat cйvku, odeslat moи na vyљetшenн, lйиit symptomatickй pacienty, zjistit pшниinu obstrukce

pacient s cйvkou – lйиit symptomatickй pacienty podle kultivace, odstranit cйvku иasto postaин

  • Rбna se povaћuje za infikovanou, pokud se objevuje purulentnн sekrece, a to i v pшнpadм, ћe je kultivaиnн vyљetшenн negativnн.
  • Иastй patogeny:S. aureus (MRSA!), G- tyиinky, anaeroby
  • Prevence: Sprбvnб chirurgickб technika, dobrб vэћiva pacienta (kontrola hladiny albuminu a prealbuminu), profylaktickб ATB pшed zбkrokem, odstranмnн vlasщ a chlupщ (clipping – odstшihбvбnн – je bezpeиnмjsн neћ holenн)
  • Pшнstup: Prohlйdnout rбnu, zнskat materiбl ke Gramovu barvenн a kultivaci, pozor na nekrotizujнcн fasciitidu иi celulitidu u tмћkэch pшнpadщ (nutnй CT nebo ultrazvukovй vyљetшenн)

Klasifikace operacн k posouzenн nutnosti ATB profylaxe

  • Иistй – u normбlnнch sterilnнch tkбnн, ATB profylaxe pouze u vysoce rizikovэch pacientщ a zбkrokщ
  • Kontaminovanй – GI trakt, operace moиovйho traktu, ATB profylaxe indikovбna
  • Infikovanй (љpinavй) – drenбћ abscesu, perforovanй stшevo, ATB profylaxe je nutnб

ATB profylaxe:

  • Krбtkб, mмla by bэt efektivnн proti moћnэm patogenщm, jedna i.v. dбvka pшi zaибtku anestesie, druhб dбvka pokud zбkrok trvб >4 hodiny
  • Zlatй pravidlo – 1. dбvka 30-60 min pшed incizн, stop antibiotickй profylaxe do 24 hodin po 1. dбvce

  • Mohou vyъstit v sepsi, endokarditidu, tromboflebitidu, lokбlnн infekci
  • Иastн pщvodci:S. aureus, S. epidermidis, G- tyиinky, enterokoky, difteroidy, Candida
  • Prevence: zavбdмnн I.V. katйtru lege artis – nejbezpeиnмjљн je subklaviбlnн pшistup nбsledovanэ vnitшnнm jugulбrnнm. Nejvмtљн riziko je u femorбlnнho pшнstupu. Pouћнvat sterilnн techniku, sterilnн pokrэvky, rukavice, masky. Katetry potaћenй antibiotiky иi antiseptiky lze tйћ pouћнvat u vysoce rizikovэch pacientщ. Minimalizovat manipulaci se zavedenэmi katйtry, nutnб jejich fixace pшiљitнm ke kщћi
  • Zdroje infekce:

1. Kontaminace v mнstм vstupu katйtru

2. Kontaminace v mнstм napojenн katйtru

3. Kontaminace I.V. tekutiny (zvlбљtм TPN typu ‘all in one bag’ musн bэt pшipravena za sterilnнch podmнnek)

  • Lйиba:

    1. Odebrat hemokultury ze dvou rщznэch mнst a z katйtru.

    2. Odstranit katйtr, odstшнhnout konec a zaslat na kultivaci, odeslat na mikrobiologii a kultivaci materiбlu z jakйhokoli hnisavйho fokusu v danйm mнstм

    3. Lйиba ATB dle kultivace (иasto i dlouhodobб, v pшнpadм S. aureus nejmйnм 2 tэdny)

    4. V pшнpadм kandidйmie je tшeba vylouиit kandidovou retinitidu


  • Nejиastмjљн pщvodci katetrovэch intravaskulбrnнch infekcн

    (zde vyjmenovбny podle nutnй dйlky nбslednй terapie i po odstranмnн katйtru) jsou:

    • S. aureus (4-6 tэdnщ antibiotickй lйиby),
    • S. epidermidis (5-7 dnн),
    • Candida spp. (antifungбlnн therapie po dobu 14 dnн po prvnн negativnн hemokultuшe),
    • Gramnegativnн tyиinky (7-14 dnн),
    • Enterococcus spp. (7-14 dnн)

    • HAP – Hospital acquired pneumonia – pneumonie zнskanб v nemocnici – zaинnб za 48 hodin po pшijetн, nebyla v inkubaиnн dobм pшi pшijetн
    • VAP – Ventilator-associated pneumonia – pneumonie, kterб se objevuje do 48-72 hodin po zaintubovбnн
    • HCAP – Healthcare-associated pneumonia – u pacientщ hospitalizovanэch po dobu 2 a vнce dnщ v pшedchozнch 90 dnech, pacientщ z domovщ dщchodcщ, na chronickй hemodialэze, domбcн infuznн terapii

    • Objevuje se u 9 aћ 24 % pacientщ intubovanэch dйle neћ 48 hodin.
    • Etiologie se liљн podle zбvislosti na pшнtomnosti rizikovэch faktorщ (pшedchozн lйиba ATB, kortikosteroidy, strukturбlnн nemoc plic, imunosuprese)
    • Klinickй znбmky: horeиka, hnisavэ tracheбlni aspirбt, snнћenб O2 saturace
    • Diagnуza: kultivace sputa a tracheбlnнho aspirбtu, RTG plic, laboratornн znбmky, sputum je moћno zнskat bronchoskopicky a kultivaci pak hodnotit kvalitativnм иi kvantitativnм (poиet koloniн bakteriн k rozliљenн mezi infekcн [vyљљн koncentrace] a kolonizacн [niћљн koncentrace] dolnнch cest dэchacнch)
    • Terapie
      • Pacienti s VAP dg 5 dnщ po intubaci majн tzv. pozdnн VAP zpщsobenou Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella (иasto resistentnн)

        Tito pacienti by mмli bэt empiricky lйиeni dvмma antibiotiky (v kombinaci) z tмchto tшнd:

        • Antipseudomonбdovэ beta-laktam (karbapenem, cefepim, ceftazidim)
        • Chinolony se spolehlivou antipseudomonбdovou aktivitou
        • Aminoglykosid
        • Vankomycin se pшidбvб v nemocnicнch s vyљљн prevalencн MRSA
      • Doba lйиby je 8-15 dnн – vedou se stбlй diskuse
    • Prevence VAP
      • Elevace hlavy pacientovy postele na 30 stupтщ
      • Rutinnн drenбћ kondenzбtu v dэchacнch trubicнch ventilбtoru

        • Zpщsobuje pseudomembranoznн kolitis (PMC). Pшeћнvб vytvбшenнm rezistentnнch spor
        • Pшнznaky a diagnуza: Trias: vodnatэ prщjem, bolesti, horeиka
        • Diagnуza: ELISA na C. difficile toxin ve stolici (A a B). Senzitivita 85%, specificita 100% a C. difficile antigen (GDH), anaerobnн kultivace – nбroиnб
        • Vэraznб leukocytуa, horeиka, citlivй bшicho, dehydratace
        • Nejиastejљнmi vinнky jsou cefalosporiny 3. generace, aminopenicilny a fluorochinolony, v minulosti bylo antibiotikem s nejvyљљн incidencн PMC klindamycin
        • Projevy onemocnмnн: od mнrnмjљн formy (bolesti bшicha) aћ po toxickй megakolon
        • Иastй recidivy (20%)
        • Lйиba:
          • Ukonиit lйиbu ATB, hydratace
          • Metronidazol 250–500 mg p.o./i.v. 4x dennм 10-14 dnщ – i ve formм klysmat
          • Vankomycin 125 mg p.o. 4x dennм 10-14 dnщ
          • Novй: Fidaxomicin – srovnatelnэ s vankomycinem
          • Cholestyramin 4 mg p.o. 4x dennм 10 dnщ s metronidazolem
          • Tмћkй prщbмhy: IVIG, kolektomie s ATB lйиbou pшi rozvinutн toxickйho megakolon
          • Transplantace stolice
        • Infekиnн kontrola: kontaktni izolace! Mytн rukou!

        • Standardnн opatшenн – pro vљechny pacienty stejnй. Mytн rukou atd.
        • Nemoci pшenбљenй vzduchem (airborne, 5 mikronщ) – pшenбљн se velkэmi kapйnkami

        Pшнkladem je Neisseria meningitidis, influenza

        Nutnй pouze rouљky a jednolщћkovэ pokoj

      • Pшenos kontaktem

        Organizmy prenбљenй pшнmэm kontaktem: C. difficile, VRE, MRSA.

        Nutnб kontaktnн izolace (rukavice, plбљtм na jedno pouћitн, stбlэ stetoskop v mнstnosti pacienta)

      Profylaxe definice mykotické infekce

      Infekce specifickэch skupin

      Oportunnн patogeny jsou mikroorganismy neinvazivnн nebo dokonce za normбlnнch okolnostн nepatogennн, kterй vyvolбvajн onemocnмnн vмtљinou jen u hostitele s vэznamnou poruchou imunity. Pщvodci jsou nмkterй bakterie, urиitй viry (zejmйna herpetickй viry a papovaviry), шada parazitщ (zvlбљtм prvokщ) a vмtљina hub. Vnнmavost k tмmto infekcнm je umoћnмna potlaиenнm obranyschopnosti.

      S pшirozenэm snнћenнm obranyschopnosti se setkбvбme u novorozencщ, velmi starэch lidн a gravidnнch ћen.

      Definice: Pokles polymorfonukleбrnнch leukocytщ (PMN) 3 vedoucн k zбvaћnйmu riziku infekcн.

      Vэskyt: Neutropenie se uplatтuje u pacientщ s akutnн leukйmiн, v indukиnн fбzi chemoterapie, po aktinoterapii a u pacientщ v иasnй fбzi (pшibliћnм prvnн mмsнc) po transplantaci (zejmйna kostnн dшenм).

      Etiologie: Pщvodci infekиnнch komplikacн neutropenie jsou

      1. Gramnegativnн tyиky
        • Pseudomonas aeruginosa
        • Burkholderia cepacia
        • Citrobacter sp.
        • Acinetobacter sp. (napш. A. calcoaceticus, resp. A. baumanni komplex)
        • Stenotrophomonas maltophilia
      2. Grampozitivnн koky
        • Staphylococcus aureus
        • Stafylokoky koagulбza negativnн (S. epidermidis)
        • Streptococcus viridans
        • Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium
      3. Houby
        • Candida sp.
        • Aspergillus sp.
        • Jinй vzбcnмji (Fusarium sp., Trichosporon sp.).

      Klinickй manifestace: Obvykle febrilnн neutropenie (= horeиka s chudэm fyzikбlnнm nбlezem s neutropeniн), sepse, fungйmie, mйnм иasto bakteriбlnн pneumonie, nekrotizujнcн enterokolitida, hepatolienбlnн kandidуza, koћnн infekce, perianбlnн absces.

      Terapie: Musн bэt velmi agresivnн.

      Definice: Porucha bunмиnй imunity (obvykle s poklesem T lymfocytщ 3 nebo CD4+ lymfocytщ 3 ) vytvбшн podmнnky pro vznik infekcн pшevбћnм intracelulбrnнmi mikroorganismy.

      Vэskyt: Porucha bunмиnй imunity se uplatтuje zejmйna u HIV infekce, Hodgkinovy nemoci, trichocelulбrnн leukйmie, mщћe bэt navozena imunosupresivnн terapiн, a nastupuje asi za mмsнc po orgбnovэch transplantacнch, event. po transplantaci kostnн dшenм. Z poљkozenн bunмиnй imunity jsou zvlбљtм rizikovб lymfocytotoxickб cytostatika, kterб vэznamnм sniћujн poиet CD4+ lymfocytщ.

      Etiologie: Mikroorganismy vyvolбvajнcн onemocnмnн u osob s pшevaћujнcн poruchou bunмиnй imunity jsou obvykle typickй oportunnн patogeny:

      1. Bakterie
        • Mycobacterium tuberculosis a atypickб mykobakteria
        • Salmonella enterica
        • Legionella pneumophila
        • Listeria monocytogenes
        • Nocardia sp.
      2. Houby
        • Pneumocystis carinii
        • Candida sp.
        • Cryptococcus neoformans
        • Histoplasma capsulatum
        • Coccidioides immitis
        • Mucorales (tшнda Zygomycetes)
      3. Viry
        • Cytomegalovirus
        • Herpes simplex virus
        • Varicella-zoster virus
        • Epstein-Barrovй virus
        • Papovaviry
      4. Paraziti
        • Toxoplasma gondii
        • Cryptosporidium parvum
        • Mikrosporidie
        • Strongyloides stercoralis

      Klinickй manifestace: Pneumonie (mykotickб, legionelovб, pneumocystovб, cytomegalovirovб), tuberkulуza plicnн a mimoplicnн, mykobakteriуza plicnн a diseminovanб, orogastrointestinбlnн infekce (ezofagitida kandidovб, cytomegalovirovб, herpetickб; intestinбlnн kryptosporidiуza, perianбlnн celulitida иi absces), hepatбlnн infekce (cytomegalovirovб hepatitida), koћnн infekce (herpetickй, ektyma, gangrйna), neuroinfekce (hnisavб meningitida listeriovб, korynebakteriбlnн, meningitida kryptokokovб, tuberkulуznн), generalizovanй infekce (salmonelovб bakterйmie, fungйmie [Candida, Aspergillus], cytomegalie).

      Souибstн lйиebnэch postupщ pшi transplantaci kostnн dшenм i solidnнch orgбnщ je imunosupresivnн terapie. Je vedena tak, aby byla navozena tolerance vщиi љtмpu. Obvykle se pouћнvб kombinacн cyklosporinu (Consupren, Sandimmun, Sandimmun Neoral), azathioprinu (Azamun, Imuran), gusperimu (Spanidin) a kortikosteroidщ, event. jeљtм s podбnнm antilymfocytбrnнch protilбtek a aktinoterapiн (pшed transplantacн kostnн dшenм). K dispozici jsou i novмjљн imunosupresiva: tacrolimus (Prograf) иi mykofenolat mofetil (CellCept).

      Potransplantaиnн infekиnн komplikace vznikajн v dщsledku tшн mechanismщ:

      1. Vnнmavosti transplantovanйho orgбnu vщиi infekci (locus minoris resistentiae).
      2. Expozice specifickэm agens (nozokomiбlnн mikroby, mikroorganismus v transplantovanйm orgбnu).
      3. Medikamentуznм navozenй imunosuprese (hlavnм neutropenii a poruљe bunмиnй imunity).

      Diferenciбlnн diagnуza: Rejekce alotransplantбtu mщћe bэt charakterizovбna horeиkou, myalgiemi, artralgiemi a leukocytуzou. Hlavnнmi projevy reakce љtмpu proti hostiteli (GVHR) je exantйm (makulopapulуznн aћ bulуznн), bolesti bшicha, zvracenн, prщjem (nмkdy i hemoragickэ) a elevace transaminбz.

      Profylaxe: Vљeobecnб hygienickб opatшenн, vэbмr dбrce a pшнjemce (napш. CMV-negativnнmu pшнjemci CMV-negativnн љtмp), chemoprofylaxe chirurgickйho vэkonu, podбvбnн antimikrobiбlnнch chemoterapeutik po transplantaci (napш. cotrimoxazol, acyklovir, proticytomegalovirovэ imunoglobulin, antimykotika).

      Definice: Kortikosteroidy komplexnм zasahujн do imunitnнch mechanismщ (funkce B- i T-lymfocytщ, neutrofilщ, monocytщ a produkce cytokinщ) a zvyљujн nбchylnost k шadм infekcн, zejmйna intracelulбrnнmi patogeny.

      Vэskyt: Stupeт imunosuprese koreluje s vэљн dennн i celkovй dбvky.

      Etiologie: K mikroorganismщm vyvolбvajнcнm onemocnмnн u osob na kortikoterapii patшн patogeny, zejmйna intracelulбrnн:

      1. Bakterie
        • Staphylococcus sp.
        • Salmonella sp.
        • Mycobacterium tuberculosis
      2. Houby
        • Candida sp.
        • Cryptococcus neoformans
        • Aspergillus sp.
        • Pneumocystis carinii
      3. Viry
        • Herpetickй viry, hl. HSV, VZV

      Klinickй manifestace: Pneumonie (bakteriбlnн, mykotickб), plicnн tuberkulуza, plicnн aspergilуza, orogastrointestinбlnн infekce (gastroenteritida), hepatбlnн infekce (cytomegalovirovб hepatitida), infekce kщћe a mмkkэch tkбnн (pyodermie, herpes zoster), neuroinfekce (hnisavб meningitida, zvlбљtм listeriovб, meningitida kryptokokovб), generalizovanй infekce (sepse).

      Definice: Po splenektomii je naruљena sekvestrace neopsonizovanэch opouzdшenэch bakteriн, tj. takovэch sйrotypщ, s kterэmi jedinec nepшiљel nikdy do styku.

      Etiologie: Tмћkй infekce u splenektomovanэch osob bэvajн vyvolбny nмkterэmi opouzdшenэmi bakteriemi (Streptococcus pneumoniae, mйnм Haemophilus influenzae a Neisseria meningitidis). Vzбcnэmi, ale charakteristickэmi pщvodci jsou Plasmodium a Babesia.

      Klinickй manifestace: Perakutnн (bleskovб) pneumokokovб sepse (sepsis acutissima, overwhelming pneumococcal sepsis syndrome, overwhelming postsplenectomy infection, OPSI) zejmйna dмtн, tмћkб malбrie, babesiуza.

      Prevence: Kaћdб splenektomie musн bэt pшнsnм zvбћena, pшi traumatu sleziny mб bэt upшednostnмna sutura pшed splenektomiн.

      Klinickй manifestace: Pneumonie (bakteriбlnн, mykotickб), infekce moиovэch cest, neuroinfekce (cerebrбlnн mukormykуza), infekce kщћe a sliznic (vulvovaginitida, balanitida, pyodermie, erysipel, kandidovй intertrigo, dermatofytуzy, herpes zoster), infekce mмkkэch tkбnн, syndrom diabetickй nohy.

      Infekиnн onemocnмnн mщћe bэt modifikovбno (vleklэ prщbмh), naopak mщћe dojнt k snнћenн glukуzovй tolerance a dekompenzaci diabetu akutnнm infekиnнm onemocnмnнm.

      Terapie: Pro dobrou funkci imunitnнho systйmu (napш. fagocytуzy) je ve vмtљinм pшнpadщ dщleћitй udrћovбnн euglykйmie.

      Definice: Infekce jsou vэznamnou strбnkou љkodlivosti drog. Vznikajн v dщsledku

      • Zanedbбnн pravidel asepse pшi aplikaci intravenуznнch drog.
      • Spoleиnйho sdнlenн jehel a stшнkaиek.
      • Promiskuity motivovanй prostitucн nebo v dщsledku poruchy chovбnн.
      • Nedodrћovбnн zбkladnнch hygienickэch nбvykщ.
      • Aspirace pшi poruљe vмdomн.
      • Imunosuprese drog (heroinu, methadonu) nebo alkoholu.

      Etiologie: Infekce bэvajн vyvolбny:

      1. Bakteriemi
        • Staphylococcus aureus
        • Enterococcus faecalis
        • Pseudomonas aeruginosa
        • Serratia marcescens
        • jinэmi gramnegativnнmi bakteriemi
        • orofaryngeбlnнmi komenzбly
        • Mycobacterium tuberculosis
        • Treponema pallidum
        • Neisseria gonorrhoeae
      2. Houbami
        • Candida parapsilosis
        • C. albicans
      3. Viry
        • viry hepatitid A-E
        • HIV
        • papillomavirus
        • HTLV-I
        • HTLV-II

      U toxikomanщ je vyљљн prevalence rezistentnнch mikroorganismщ vzhledem k иastйmu samolйиenн ilegбlnм nabytэmi antibiotiky.

      Klinickй manifestace: Septickб tromboflebitida, infekce kщћe a podkoћн, po hematogennн diseminaci: sepse, infekиnн endokarditida (hl. pravostrannб se septickэmi embolizacemi do plic), abscesy v orgбnech (renбlnн, splenickэ, mozkovэ), osteomyelitida a septickб artritida, infekce mмkkэch tkбnн (celulitida, absces, nekrozujнcн fasciitida), pneumonie (bakteriбlnн), mj. i aspiraиnн, tuberkulуza plicnн i mimoplicnн, virovй hepatitidy (A, B, C), pohlavnм pшenosnй nemoci (syfilis, gonorea, chlamydiуza, HIV infekce).

      Diagnуza: Faleљnб negativita kultivacн pro samolйиenн ilegбlnм zнskanэmi antibiotiky. Nabнdnout odbмr na protilбtky anti-HIV.

      Diferenciбlnн diagnуza: Faleљnб sйropozitivita (VDRL, autoprotilбtky), horeиka z neиistot drog, porucha vмdomн z intoxikace (mщћe imitovat neuroinfekci), abstinenиnн projevy (zvracenн a prщjem pшi abstinenci heroinu), plicnн edйm.

      Terapie: Zohlednit rezistenci k antibiotikщm, toleranci analgetik a sedativ, poинtat s nedodrћovбnнm lйиebnйho reћimu a svйvolnэm pшedиasnэm ukonиenнm lйиby.

      Infekční komplikace léčby maligních lymfomů

      Téma: Diagnostika a léčba maligních lymfomů

      1. Bakteriální infekce

      metody, přesto, že představují základní kámen v definitivní diagnóze IA, bohužel v běžné klinické praxi tedy selhávají. Konvenční zobrazovací metody (prostý rentgenový snímek plic) opět přináší informaci pozdní

      a nespecifickou. Jednoznačně největší přínos ze zobrazovacích metod představuje HRCT plic. HRCT plic je pozitivní u 40-50% pacientů s IA a normální nálezem na prostém rentgenovém snímku plic. Výše zmiňované obtíže s včasnou diagnózou IA vedly v posledních letech k velmi výraznému rozvoji tzv. „nekultivačních diagnostických metod“, které využívají detekci antigenů buněčných stěn (sérologické metody-detekce galaktomannanu, stanovení panfungálního antigenu 1,3 ß-D glukanu) a nebo nukleových kyselin (molekulárně biologické metody) mykotických patogenů. Zatím co metody molekulárně biologické nejsou dosud kriteriem IA, metody sérologické jsou naopak již považovány za standard.

      a rozhodnutí o ambulantní léčbě (nízké riziko) nebo naopak léčbě za hospitalizace (vysoké riziko). Protože se infekce při neutropenii může dramaticky vyvíjet během hodin až do obrazu sepse, septického šoku a smrti, je nezbytné okamžité zahájení účinné antimikrobiální léčby ještě před definitivním průkazem infekce. Obecně tedy v případech, kdy není zjištěno žádné potenciální ložisko infekce, je empirická antibiotická léčba febrilní neutropenie zaměřena na pokrytí širokého spektra bakterií, které se nejčastěji vyskytují při prvních známkách infekce, s přihlédnutím k výsledkům klinických studií, lokální epidemiologické situaci a rizikovosti nemocného, s eventuální úpravou antibiotické léčby v následujících dnech. Vždy však musí být pokryta nejnebezpečnější část spektra bakteriálních infekcí, tedy G- baktérie (především Pseudomonas sp., Klebsiella sp.). G+ infekce nemívají ve většině případů dramatický průběh, což umožňuje zahájit u většiny pacientů empirickou léčbu antibiotiky s účinkem na G+ bakterie až po 48 – 72 hodinách od vzniku febrilní neutropenie nebo iniciálně u vysokého podezření na G+ infekci (katetrová infekce, mukositida), a dále na pracovištích s vysokým výskytem G+ infekcí s fulminantním průběhem (Streptococcus alfa haemolyticus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonie). Nemocní s horečkou přetrvávající i po týdnu antibiotické léčby mají nejméně v jedné třetině případů systémovou mykotickou infekci (v naprosté většině případů způsobenou Candida sp. nebo Aspergillus sp.) a je proto u nich indikována empirická antimykotická léčba.

      Datum přednesení příspěvku: 13. 10. 2007

      Sekundární navigace

      Vzdělávání

      • Linkos
      • Lékař a multidisciplinární tým
      • Vzdělávání
      • Databáze tuzemských onkologických konferenčních abstrakt
      • Infekční komplikace léčby maligních lymfomů

      Vyhledávání

      Nejnavštěvovanější

      I my podporujeme

      Mezi členy ČOS je mnoho DOBRÝCH ANDĚLŮ, kteří přispívají rodinám, jež se vinou nemoci dostaly do finanční tísně, ale také těch, kteří zprostředkují pomoc nadace DOBRÝ ANDĚL svým pacientům.

      Děkujeme za podporu Linkos.cz

      Chcete se také podílet na boji se zhoubnými nádory v České republice? Přispějte na provoz portálu Linkos

      FebrilnГ­ neutropenie

      O febrilnГ­ neutropenii hovoЕ™Г­me tehdy, je-li u nemocnГ©ho s poДЌtem neutrofilЕЇ v perifernГ­ krvi menЕЎГ­m neЕѕ 0,5 x 10 9 /l namД›Е™ena tД›lesnГЎ teplota jednorГЎzovД› nad 38,5 В°C nebo dvakrГЎt ДЌi ДЌastД›ji v rozmezГ­ dvanГЎcti hodin nad 38,0 В°C. 1) NД›kteЕ™Г­ autoЕ™i definujГ­ febrilnГ­ neutropenii jinГЅmi hodnotami tД›lesnГ© teploty a jinГЅm ДЌasovГЅm intervalem mД›Е™enГ­ tД›lesnГ© teploty, vГЅznamnД› se vЕЎak od uvedenГ© definice neliЕЎГ­.

      PЕ™i vstupnГ­m vyЕЎetЕ™enГ­ je nutno cГ­lenД› pГЎtrat po znГЎmkГЎch moЕѕnГ© infekce, kterГ© mohou bГЅt lokalizovГЎny na periodontu, v nosohltanu, v plicГ­ch, na perineu, v mГ­stech po aspiraci kostnГ­ dЕ™enД› nebo po injekДЌnГ­ch aplikacГ­ch, v okolГ­ vstupu centrГЎlnГ­ho ЕѕilnГ­ho katГ©tru, epidurГЎlnГ­ho nebo subdurГЎlnГ­ho katetru ДЌi okolo nehtovГЅch lЕЇЕѕek.

      OdebranГЅ biologickГЅ materiГЎl je nutno vyЕЎetЕ™it na mikrobiologii i mykologii. NezbytnostГ­ je odbД›r hemokultur pЕ™i vzestupu teplot a to jak z perifernГ­ ЕѕГ­ly, tak i z kaЕѕdГ©ho lumen centrГЎlnГ­ho ЕѕilnГ­ho katГ©tru. Z dalЕЎГ­ch mГ­st se odebГ­rajГ­ vzorky jen v pЕ™Г­padД› klinickГ© symptomatologie (dysurie, prЕЇjem, rГЅma, bolest v krku, koЕѕnГ­ defekty). DalЕЎГ­m standardnГ­m vyЕЎetЕ™enГ­m je skiagram hrudnГ­ku, kterГЅ se provГЎdГ­ s cГ­lem potvrdit nebo vylouДЌit zГЎnД›tlivГЅ plicnГ­ infiltrГЎt. BronchoalveolГЎrnГ­ lavГЎЕѕ je indikovГЎna velmi zЕ™Г­dka v pЕ™Г­padД› podezЕ™enГ­ na zГЎvaЕѕnД›jЕЎГ­ formy mykotickГ© infekce. PЕ™i suspektnГ­ infekci CNS se provГЎdГ­ vyЕЎetЕ™enГ­ mozkomГ­ЕЎnГ­ho moku.

      Vlastní léčbu je podle závažnosti možné provádět ambulantně nebo za hospitalizace. Ke stratifikaci lze využít dvou prediktivních metod – dle Talcotta 2) nebo vyhodnocením MASCC skóre (tab. 1.) 3) . Na pracovištích KOC se rozohodujeme pro použití MASCC skóre pro jeho vyšší pozitivní a negativní prediktivní hodnotu.

      ProvГЎdД›nГ­ ambulantnГ­ lГ©ДЌby FN je podmГ­nД›no splnД›nГ­m dalЕЎГ­ch doplЕ€kovГЅch faktorЕЇ:

      • dobrГЎ spoluprГЎce nemocnГ©ho a rodiny
      • zajiЕЎtД›nГ­ telefonickГ©ho spojenГ­ 24 hod dennД›
      • moЕѕnost dopravy do nemocnice do 1 hodiny pro pЕ™Г­pad neoДЌekГЎvanГЅch komplikacГ­

      VГЅhody ambulantnГ­ lГ©ДЌby spoДЌГ­vajГ­ v niЕѕЕЎГ­m riziku nГЎkazy multirezistentnГ­mi nozokomiГЎlnГ­mi kmeny, v lepЕЎГ­ kvalitД› Еѕivota nemocnГЅch a v niЕѕЕЎГ­ cenД› lГ©ДЌby.

      PЕ™i lГ©ДЌbД› epizody FN se volГ­ zГЎsadnД› z baktericidnГ­ch antibiotik (tab. 2.). Spektrem ГєДЌinnosti musГ­ vykrГЅt zГЎkladnГ­ gram-negativnГ­ patogeny (Pseudomonas spp., E. coli, Klebsiella spp.) a zГЎkladnГ­ gram-pozitivnГ­ patogeny (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.). Do souДЌasnГ© doby neprokГЎzala ЕѕГЎdnГЎ rozsГЎhlejЕЎГ­ studie pЕ™ednost jednoho empirickГ©ho reЕѕimu pЕ™ed jinГЅm. O volbД› antibiotik rozhoduje aktuГЎlnГ­ mikrobiГЎlnГ­ situace na pracoviЕЎti, intenzita provГЎdД›nГ© protinГЎdorovГ© lГ©ДЌby, oДЌekГЎvanГЎ dГ©lka neutropenie a zГЎvaЕѕnost dalЕЎГ­ch pЕ™idruЕѕenГЅch onemocnД›nГ­.

      Pro lГ©ДЌbu prvnГ­ linie je na pracoviЕЎtГ­ch KOC s ohledem na aktuГЎlnГ­ stav citlivostГ­ a rezistencГ­ mikroorganismЕЇ doporuДЌeno:

      • pro ambulantnГ­ lГ©ДЌbu kombinace ciprofloxacinu (2x 500 mg dennД› PO) s ko-amoxicilinem (3x 625 mg dennД› PO)
      • pro lГ©ДЌbu mГЎlo rizikovГЅch nemocnГЅch za hospitalizace monoterapie ceftazidimem (OK VFN, ГљOP: 3x 1g IV)) nebo piperacilin/tazobaktamem (ГљRO: 3x 4,5 g IV)
      • pro lГ©ДЌbu klinicky nestabilnГ­ch nemocnГЅch za hospitalizace kombinace aminoglykosidu s beta-laktamovГЅm antibiotikem

      GlykopeptidovГЎ antibiotika (vankomycin, teikoplanin) je nezbytnГ© povaЕѕovat za rezervnГ­ 4) . NasazujГ­ se je obvykle aЕѕ pЕ™i pЕ™etrvГЎvГЎnГ­ teplot po 3-4 dnech intenzivnГ­ lГ©ДЌby empirickГЅmi antibiotiky. V ГєvodnГ­ empirickГ© lГ©ДЌbД› je vhodnГ© podГЎvat glykopeptidovГЎ antibiotika pouze tehdy, je-li febrilnГ­ neutropenie doprovГЎzena ЕЎokovГЅm stavem, nebo se na pracoviЕЎti vyskytujГ­ methicilin-rezistentnГ­ kmeny Staphylococcus spp.

      ГљvodnГ­ lГ©ДЌba se provГЎdГ­ 3-4 dny s nГЎslednГЅm vyhodnocenГ­m efektu. PЕ™i pЕ™etrvГЎvГЎnГ­ nebo progresi teplot se lГ©ДЌba upravuje buДЏ podle vГЅsledku citlivosti nebo empiricky zmД›nou antibiotik nebo pЕ™idГЎnГ­m antimykotik. Itrakonazol v dГЎvce 5 mg/kg/den je lГ©kem prvnГ­ volby na pracoviЕЎtГ­ch KOC, neboЕҐ aЕѕ 40% izolГЎtЕЇ tvoЕ™Г­ kmeny kandid non-albicans, kterГ© jsou primГЎrnД› rezistentnГ­ k flukonazolu.

      PЕ™i zahГЎjenГ­ empirickГ© lГ©ДЌby nenГ­ indikace k nasazenГ­ antivirotik bez prЕЇkazu virovГ© infekce. O virovГ© infekci je tЕ™eba uvaЕѕovat pЕ™i perzistujГ­cГ­ch teplot i po normalizaci poДЌtu leukocytЕЇ.

      RandomizovanГ© studie prokГЎzaly, Еѕe podГЎnГ­ rЕЇstovГЅch faktorЕЇ myeloidnГ­ Е™ady zkracuje dГ©lku trvГЎnГ­ neutropenie, zvyЕЎuje lГ©ДЌebnou odpovД›ДЏ na antibiotickГЅ reЕѕim a v nД›kterГЅch studiГ­ch takГ© zkracuje dГ©lku hospitalizace. NesniЕѕuje Гєmrtnost na FN a nezkracuje dobu podГЎvГЎnГ­ antibiotik. ZvyЕЎuje riziko neЕѕГЎdoucГ­ch ГєДЌinkЕЇ a narЕЇstГЎ cena lГ©ДЌby.

      Z nasazenГ­ rЕЇstovГЅch faktorЕЇ pЕ™i FN 5) mГЎ prospД›ch pouze ГєzkГЎ skupina nemocnГЅch:

      • s kardiopulmonГЎlnГ­m selhГЎvГЎnГ­m
      • s generalizovanou mykotickou infekcГ­
      • se zГЎnД›tlivГЅm plicnГ­m infiltrГЎtem

      K antibiotickГ© profylaxi jsou ДЌasto pouЕѕГ­vГЎny fluorovanГ© chinolony (FQ), mГ©nД› pak trimetoprim-sulfomethoxazol, popЕ™. penicilinovГ© antibiotikum. PoslednГ­ metaanalГЅzy klinickГЅch studiГ­ 6, 7) prokazujГ­, Еѕe FQ statisticky signifikantnД› sniЕѕujГ­ riziko Gram-negativnГ­ch infekcГ­, nemД›nГ­ ДЌetnost Gram-pozitivnГ­ch infekcГ­, nesniЕѕujГ­ infekДЌnГ­ mortalitu a vedou k hraniДЌnД› signifikantnГ­mu snГ­ЕѕenГ­ spotЕ™eby antibiotik v lГ©ДЌbД› FN. DoplnГ­-li se FQ o antibiotika s anti G+ aktivitou, snГ­ЕѕГ­ se statisticky signifikantnД› riziko Gram-pozitivnГ­ch infekcГ­. Profylaxe nesniЕѕuje infekДЌnГ­ mortalitu, vede k selekci rezistentnГ­ch kmenЕЇ, znehodnocuje antibiotikum pro jeho pЕ™Г­padnГ© pouЕѕitГ­ v empirickГ© lГ©ДЌbД› a nutГ­ k ДЌastД›jЕЎГ­mu pouЕѕitГ­ vankomycinu s rizikem vzniku vankomycin-rezistentnГ­ch kmenЕЇ. PrimГЎrnГ­ cГ­l antibiotickГ© prevence, snГ­ЕѕenГ­ Гєmrtnosti na infekДЌnГ­ komplikace, nenГ­ souДЌasnГЅmi postupy splnД›n, a protoЕѕe z nГЎrЕЇstu rezistencГ­ na antibiotika vyplГЅvajГ­ dalЕЎГ­ rizika, nenГ­ antibiotickГЎ profylaxe na pracoviЕЎtГ­ch KOC doporuДЌena pro rutinnГ­ uЕѕitГ­.

      PrvotnГ­m cГ­lem antimykotickГ© profylaxe je snГ­Еѕit riziko Еѕivot ohroЕѕujГ­cГ­ch komplikacГ­ pЕ™i protinГЎdorovГ© lГ©ДЌbД›. DruhotnГЅm cГ­lem je snГ­ЕѕenГ­ vГЅskytu systГ©movГЅch mykГіz. NejДЌastД›ji pouЕѕГ­vanГЅmi antimykotiky v profylaxi jsou systГ©movД› pЕЇsobГ­cГ­ flukonazol, ketokonazol a itrakonazol. MetaanalГЅza studiГ­ s antimykotiky nebo placebem 8) neprokazuje snГ­ЕѕenГЅ vГЅskyt Гєmrtnosti na mykГіzy pЕ™i prevenci jakГЅmkoliv preparГЎtem, a proto ji nelze na pracoviЕЎtГ­ch KOC doporuДЌit pro rutinnГ­ pouЕѕitГ­.

      Tab. 1.: VГЅpoДЌet indexu MASCC

      * hodnotГ­me pouze u nemocnГЅch s hematologickГЅmi malignitami

      Tab. 2.: RozdД›lenГ­ antibiotik v empirickГ© lГ©ДЌbД› febrilnГ­ neutropenie

      cefalosporiny III generace bez dostateДЌnГ© aktivity proti Pseudomonas spp.

      peniciliny acidolabilnГ­, acidostabilnГ­ a aminopeniciliny karboxypeniciliny, ureidopeniciliny

      cefalosporiny IV generace

      aminoglykosid + cefalosporin III generace

      ureidopenicilin + cefalosporin III generace +/-

      co-ampicillin + fluorochinolon III generace

      +/- : ГєДЌinnost lГ©ДЌby se ovД›Е™uje v klinickГЅch studiГ­ch, nenГ­ rutinnД› pouЕѕГ­vГЎna, jejГ­ ГєДЌinnost se ale pЕ™edpoklГЎdГЎ

      Volba antibiotik pЕ™edpoklГЎdГЎ Гєzkou spoluprГЎci s antibiotickГЅm stЕ™ediskem a znalost aktuГЎlnГ­ mikrobiologickГ© situace. Bez mГ­stnГ­ analГЅzy nelze pЕ™ejГ­mat zahraniДЌnГ­ zkuЕЎenosti nebo zkuЕЎenosti jinГЅch domГЎcГ­ch pracoviЕЎЕҐ. Lze-li pouЕѕГ­t cefalosporiny tЕ™etГ­ generace, majГ­ pЕ™ednost pЕ™ed cefalosporiny generace ДЌtvrtГ©. Ty mohou bГЅt pouЕѕity vzhledem k nezkЕ™Г­ЕѕenГ© rezistenci aЕѕ po selhГЎnГ­ generace tЕ™etГ­. Karbapenemy je vhodnГ© povaЕѕovat za rezervnГ­ antibiotika, majГ­cГ­ vГЅhodu ЕЎirokГ©ho spektra. NebezpeДЌГ­ jejich ЕЎirokГ© preskripce spoДЌГ­vГЎ v rychlГ©m nГЎrЕЇstu rezistencГ­, neboЕҐ jsou velmi silnГЅmi induktory beta-laktamГЎz V lГ©ДЌbД› prvnГ­ linie by nemД›ly bГЅt pouЕѕГ­vГЎny. Z aminoglykosidЕЇ se upЕ™ednostЕ€uje gentamicin nebo netilmicin. Amikacin s isepamicinem je vhodnГ© rezervovat pro lГ©ДЌbu rezistentnГ­ch infekcГ­. Z flourochinolonЕЇ III generace je nejvhodnД›jЕЎГ­ ciprofloxacin nebo ofloxacin. Norfloxacin nemГЎ systГ©movГЅ efekt, jde o chemoterapeutikum moДЌovГЅch cest. Pefloxacin je relativnД› toxickГЅ. ZГЎstupci IV generace fluorochinolonЕЇ (sparfloxacin, trovafloxacin) jsou vhodnГЅmi rezervnГ­mi antibiotiky.

    Leave a Reply