Příčinou houbové infekce v plicích (Objednejte antifungální sprej OnycoSolve)

Pleurální výpotek

fluidotorax

Pleuru neboli tenkou výstelku v hrudní dutině tvoří ploché buňky a pojivo. Skládá se ze dvou listů, přičemž první obaluje plíce, tzv. viscerální pleura, druhý pak přiléhá ke stěně hrudní, tzv. nástěnná pleura. Při dýchání dochází k jejich tření a zapotřebí je i trocha tekutiny, která snižuje odpor. Vyšší obsah tekutiny pak značí pleurální výpotek, který může objevit lékař na základě vyšetření. Na vině bývá selhávání čerpacích prací srdce, kdy je zároveň zvyšován i tlak v plicním řečišti, čímž je tekutina filtrována do pleurální dutiny. Za výpotek při plicní embolii může ucpání plicní tempy.

Je-li plicní tkáň napadena viry, houbami či bakteriemi, vzniká zánětlivý výpotek, který je nejprve čirý, avšak posléze ho obsazují bílé krvinky a mikroorganismy, čímž se objevuje hnis v hrudní dutině neboli empyém. Ten vzniká v případě, že dojde k provalení dutiny s hnisem (plicní absces) do pleurální dutiny. V případě, že výpotek doprovázejí i otoky končetin a voda v břišní dutině neboli ascites, je na vině nízký příjem bílkovin či porucha tvorby krevních bílkovin, která nastává při jaterních chorobách. Výpotek mohou způsobovat i primární nádory v plicích nebo na pleuře či metastáze jiných nádorů. O pleurálním výpotku hovoříme, je-li v pohrudniční dutině patologicky zvýšené množství tekutiny. Za normálních okolností je pohrudniční dutina jen nepatrnou štěrbinou mezi vnitřním povrchem hrudní stěny a povrchem plíce, vyplněnou minimálním množstvím tekutiny (asi 10 až 20 ml).

Pohrudniční dutina je vystlána pohrudnicí (pleurou). Pleura je tvořena výstelkou a vazivovou vrstvou. Má dva listy: (1) nástěnný (parietální) list – pohrudnici, pokrývající zevnitř pevnou hrudní stěnu a (2) útrobní (viscerální) list – poplicnici, pokrývající povrch plíce, s níž pevně srůstá. Malé množství tekutiny v pohrudniční dutině umožňuje vzájemný posun listů pohrudnice při dýchání.

Tekutina v pohrudniční dutině se složením podobá krevnímu séru s výjimkou nižší koncentrace bílkovin. Do pohrudničního prostoru vstupuje z krevních vlásečnic pleury a odchází mízními cévami nástěnné pleury.

Příčiny pleurálního výpotku jsou velmi četné a navzdory rozsáhlým diagnostickým možnostem moderní medicíny se je nepodaří u 20 % výpotků objasnit.

Následkem zánětu pohrudnice mohou být vazivové změny (fibróza pleury). Stupeň vazivové přestavby nemusí odpovídat závažnosti proběhlého zánětu pohrudnice. Někdy nacházíme ve vazivové tkáni i ložiska zvápenatění. Těžké vazivové změny pohrudniční dutiny omezují pohyby hrudní stěny, posouvají mezihrudí k postižené straně a zhoršují funkci plic.

Subjektivní příznaky a objektivní nález

Nejčastějšími příznaky pleurálního výpotku jsou dušnost a bolest na hrudi. Mnohdy však pleurální výpotek nevyvolá žádné obtíže a zjistí se až fyzikálním vyšetřením hrudníku nebo rentgenovým snímkem. Při fyzikálním vyšetření je v místě výpotku ztemnělý poklepový zvuk a poslechem zjišťujeme oslabené až vymizelé dýchání. Vzhledem k četnosti příčin pleurálního výpotku je ke stanovení diagnózy nezbytná úplná anamnéza (předchorobí) a fyzikální vyšetření celého těla.

Pomocné diagnostické metody

Počítačová tomografie (CT) může být velmi užitečná ke zjištění stavu plicní tkáně u nemocných s rozsáhlým výpotkem, který na normálním rentgenovém snímku může zakrývat např. plicní zánět, nádor apod. CT poslouží k odlišení plicního abscesu (ohraničeného hnisavého ložiska v plíci) od empyému (hnisavého pleurálního výpotku) a je přínosné také u ohraničeného pleurálního výpotku. Nejlepší metodou ke zjištění ohraničeného výpotku však je ultrazvuk; pod kontrolou ultrazvukem nebo CT je možné provést punkci výpotku (viz. níže).

Pleurální (hrudní) punkci, tj. jednorázové nabodnutí pohrudničního prostoru a vypuštění jeho patologického obsahu dutou jehlou, provádíme z diagnostických důvodů u většiny výpotků, zejména však u výpotku nejasné příčiny (viz. článek Hrudní punkce a drenáž). U výpotku hodnotíme jeho barvu a konzistenci; tekutina může být čirá (serózní), krvavá (sanguinolentní) nebo hustá a neprůhledná (hnisavá – purulentní). Odebíráme vzorky pleurálního výpotku k chemickému rozboru, mikrobiologickému vyšetření (mikroskopické vyšetření, kultivace vzorku na živné půdě k průkazu bakteriální či houbové infekce) a cytologickému vyšetření (průkaz zánětlivých, popř. nádorových buněk).

Např. při zánětu plic (pneumonii) je výpotek obvykle mikrobiologicky sterilní (neprokazuje žádné mikroby) a obsahuje velké množství zánětlivých buněk (bílých krvinek – leukocytů). Při plicním infarktu a nádorovém postižení pleury bývá výpotek krvavého charakteru, u nádorů obsahuje nádorové buňky. U tuberkulózního výpotku nacházíme velký počet tzv. lymfocytů (specifické bílé krvinky, které jsou součástí mízního systému a uplatňují se při imunitních procesech v těle).

Při nejasné diagnóze zánětlivého pleurálního výpotku je třeba provést tzv. biopsii nástěnné pleury. Výkon spočívá v odběru vzorku tkáně z pohrudnice buď pomocí speciální řezací jehly naslepo přes hrudní stěnu (technika provedení je podobná jako při hrudní punkci – viz. článek) nebo v rámci torakoskopie (viz. článek). Získané vzorky tkáně se vyšetřují histologicky (mikroskopicky) a mikrobiologicky (průkaz bakterií a hub v mikroskopu a kultivací na živné půdě). Je-li nutné odebrat větší množství tkáně nástěnné pleury (např. u mezoteliomu), provádí se torakotomie, tj.klasické chirurgické otevření pohrudniční dutiny (tzv. otevřená plicní biopsie).

Bronchoskopii (endoskopické vyšetření dýchacích cest optickým přístrojem) provádíme, je-li příčinou pleurálního výpotku plicní onemocnění, např. nádor.

Příčiny pleurálního výpotku

Srdeční selhání zvyšuje krevní tlak v plicních vlásečnicích a je tak nejčastější příčinou nezánětlivého pleurálního výpotku (transsudátu). Obvykle je oboustranný, větší vpravo.

Příčinou pleurálního výpotku může být hypoalbuminemie (snížená hladina bílkoviny albuminu v krevním séru, která se významnou měrou podílí na osmotickém tlaku séra) z jakékoli příčiny, např. při ztrátách bílkovin ledvinami v rámci tzv. nefrotického syndromu. Výpotek bývá obvykle oboustranný, a pozorujeme otoky z hromadění tekutin i jinde v těle.

Tzv. para-ascitický výpotek: Ascites (tj. hromadění tekutiny v břišní dutině) může být spojen s pleurálním výpotkem, protože dochází k přesunu tekutiny z břišní do pohrudniční dutiny defekty v bránici a mízními cévami. 70 % výpotků je pravostranných. Takto se objevuje výpotek v pohrudniční dutině u nemocných s jaterní cirhózou („tvrdnutím“ jater), nádorech vaječníku nebo akutní pankreatitidou (zánětem slinivky břišní).

Pleurální výpotek může vzniknout i jako komplikace invazivních lékařských výkonů, např. zavedení nitrožilního katetru (cévky) do podklíčkové žíly, pokud dojde k poranění žilní stěny a úniku podávané infuze do pohrudniční dutiny. Také v prvních hodinách po porodu můžeme pozorovat malé pleurální výpotky, které rychle vymizejí.

Zánětlivý pleurální výpotek (exsudát) je typický pro tzv. mykotickou pneumonii (infekční zánět plicní tkáně houbového původu), zejm. pro kokcidioidomykózu a blastomykózu (viz. článek Mykotická pneumonie). Při mykotickém zánětu pohrudnice je typický tvorba zánětlivých uzlíků (granulomů). Houby můžeme prokázat ve výpotku i ve vzorku tkáně pohrudnice.

Tzv. parapneumonický výpotek: Nad ložiskem pneumonie (infekčního zánětu plicní tkáně obvykle bakteriálního, méně často virového původu) dochází obvykle k zánětu útrobní pleury – tzv. poplicnice, který je doprovázen tvorbou pohrudničního výpotku. Výpotek obsahuje četné bílé krvinky a někdy i bakterie.

Empyém (hnisavý pleurální výpotek): Jestliže pacient s pneumonií provázenou výpotkem nedokáže mechanizmy vlastní obranyschopnosti zvládnout infekci, roste počet bílých krvinek i bakterií ve výpotku a výpotek se zakaluje a zahušťuje, až vznikne hnis. Původci většiny empyémů jsou tzv. anaerobní bakterie (žijící za nepřístupu vzduchu).

Empyém může vzniknout také při prasknutí plicního abscesu (ohraničeného hnisavého ložiska) do pohrudniční dutiny; stav může být navíc komplikován vznikem tzv. bronchopleurální píštěle (patologické komunikace mezi průduškou a pohrudniční dutinou). Empyém může být důsledkem poranění hrudníku, průniku infekce z horního úseku břišní dutiny (např. z jater, hnisavých ložisek pod bránicí apod.), proděravění jícnu nebo komplikací hrudní operace.

Pleurální výpotek má asi 40 % nemocných s plicní embolií (Plicní embolie je zanesení krevní sraženiny do plicní tepny, resp. její větve.). Pleurální výpotek se tvoří díky zvýšené propustnosti poplicnice pro tekutiny v úseku plicní tkáně postiženém embolií.

Nádory: Častou příčinou pleurálního výpotku u osob středního a staršího věku je nádorové postižení pleury. Jde nejčastěji o primární nádory plic, na druhém místě prokazujeme plicní metastázy (dceřinná nádorová ložiska) nádorů ženského prsu. Do pleury však mohou metastazovat zhoubné nádory kteréhokoli vzdáleného mimoplicního orgánu. Hlavním mechanizmem vzniku výpotku je uzávěr mízních cév pleury. Výpotek při nádorech bývá často objemný a způsobuje námahovou dušnost. Tekutina bývá krvavá. Diagnózu lze potvrdit cytologickým vyšetřením (mikroskopický průkaz nádorových buněk). Pleurální výpotek bývá komplikací zhoubných nádorových onemocnění z krevních buněk (např. lymfomu) a je přítomen u mezoteliomu (nádoru z výstelky pohrudniční dutiny).

Pleurální výpotek může být přítomen u revmatického onemocnění pohybového ústrojí, např. u revmatoidní artritidy, u selhávání ledvin (urémie), po podání některých léků (hydralazin, prokainamid aj.).

Hemotorax (krev v pohrudniční dutině) vzniká nejčastěji po poranění plíce či hrudní stěny, vzácně může být komplikací poruchy krevní srážlivosti, popř. důsledkem prasknutí velkých cév mezihrudí, např. výdutě aorty (srdečnice).

Chylotorax znamená přítomnost mléčně zkaleného výpotku s vysokým obsahem tuku v pohrudniční dutině. Jeho příčinou bývá nádor postihující mízní uzliny (nejčastěji lymfom) nebo poranění hrudního mízovodu.

Základním úkonem při pleurálním výpotku je jednorázová léčebná punkce pleurální dutiny neboli torakocentéza (nabodnutí dutou jehlou a vypuštění tekutiny z hrudníku). Po výkonu dramaticky ustupuje dušnost, zejm. u objemných výpotků.

Vzácnou komplikací punkce může být náhlé zhroucení srdečně-cévního systému s poklesem krevního tlaku, nastává obvykle po punkci velkého objemu tekutiny; najednou proto vypouštíme maximálně 1200 až 1500 ml. Možnou komplikací je i pneumotorax (přítomnost vzduchu v pleurální dutině) při nabodnutí poplicnice (vzduch proniká z plíce) nebo při netěsnosti punkční soupravy (vzduch proniká ze zevního prostředí).

Empyém se léčí vysokými dávkami antibiotik podávaných nitrožilně a většinou uzavřenou drenáží pleurální dutiny (technika výkonu viz. článek hrudní punkce a drenáž). Cílem léčby je vytvoření srůstů mezi poplicnicí a pohrudnicí s maximálním rozepjetím plicní tkáně bez přítomnosti zbytkových dutin v pohrudniční dutině. Jednorázová punkce a vypuštění hnisu může být postačující jen u malého procenta nemocných, je-li hnisavého výpotku málo, je-li hnis řídký a očekáváme-li okamžitou odpověď na antibiotickou léčbu. Pozdě provedená drenáž je nejčastější příčinou léčebných neúspěchů z druhotného opouzdření výpotku.

Při opouzdření empyému vazivovou vrstvou je nutná tzv. dekortikace plíce (chirurgické odstranění vazivového pouzdra hnisavého ložiska až na poplicnici, aby se mohla rozvinout zdravá plicní tkáň). V zanedbaných případech, kdy již dekortikace není technicky proveditelná, je posledním řešením tzv. torakoplastika – odstranění nástěnné pleury a žeber.

Léčba pleurálního výpotku u nádorů, které často nejsou radikálně chirurgicky řešitelné, je obtížná. Cílem léčby je dosáhnout rozvinutí plíce a vytvoření srůstů v pohrudniční dutině, aby se již výpotek neopakoval. Někdy stačí torakocentéza (jednorázové odsátí tekutiny z hrudníku), zejména byla-li zahájena celková protinádorová léčba. Pokud se výpotek hromadí znovu, usilujeme o tzv. pleurodézu – trvalé uzavření pohrudniční dutiny srůsty, která nastane po podání dráždivé chemické látky do pleurální dutiny (např. talku nebo tetracyklinu). Tyto látky lze podat buď hrudním drénem nebo při operaci. Pleurodézu podpoříme i mechanickým zdrsněním (abrazí) pleury. Operační výkon u nádorových výpotků je prováděn miniinvazivním způsobem – torakoskopicky (viz. článek Torakoskopie).

Hemotorax řešíme po zastavení krvácení jednorázovou hrudní punkcí, zřídka je nutné zastavit krvácení otevřenou chirurgickou operací.

Mykotická pneumonie

Mykotická pneumonie je akutní infekční zánět plic vyvolaný houbami. Mezi houbami rozlišujeme plísně a kvasinky. Plicní mykózy vznikají obvykle po vdechnutí rozmnožovacích buněk (spor) plísní, které se vyskytují v půdě a na rostlinách.

Nejdůležitějšími onemocněními jsou kokcidioidomykóza (původcem je Coccidioides immitis), blastomykóza (Blastomyces dermatitidis), histoplazmóza (Histoplasma capsulatum) a parakokcidioidomykóza (Paracocidioides brasiliensis).

Časté jsou také mykózy způsobené houbami Aspergillus, Candida a Cryptococcus, vyskytující se nejčastěji u nemocných se sníženou obranyschopností bez ohledu na její příčinu (nemoc nebo jako vedlejší účinek léčby, např. u pacientů s AIDS, po transplantaci orgánů užívajících tzv. imunosupresivní léčbu, u dlouhodobé antibiotické léčby). Mykotické nákazy jsou u nemocných po transplantaci orgánů nejčastější příčinou úmrtí pro infekci.

Příznaky, průběh onemocnění

Kokcidioidomykóza se vyskytuje zejména na jihozápadě USA a v severním Mexiku a postihuje především zemědělské dělníky. Mikrob se vyskytuje v půdě a napadá primárně plicní tkáň. Inkubační doba je 7 až 28 dní. Onemocnění může být někdy zcela bez příznaků nebo se spontánně zhojit, jindy dojde k druhotné nákaze plic jiným mikrobem a onemocnění probíhá pod obrazem velmi závažné, někdy smrtelné choroby. U některých pacientů je zánět plic provázen kožní vyrážkou. Někdy přechází akutní plicní infekce do chronického stadia, které se může po několika letech zhojit nebo může nastat rozsev nákazy (tzv. diseminace) v celém organizmu. Diseminace nastane asi u 1 % pacientů s primárním plicním onemocněním; častější je u osob se sníženou imunitou a u osob tmavé pleti. Rozsev postihuje jakoukoli tkáň, včetně mozku, míchy, kůže a kloubů. Diagnózu potvrdí mikrobiologické vyšetření (mikroskopické vyšetření sputa, kultivace na živné půdě), serologické vyšetření potvrdí protilátky v krevním séru. Onemocnění se léčí nitrožilně podanými antimykotiky (tj. antibiotiky potlačujícími houbové infekce), nejvhodnější je amfotericin B, dále se podává ketokonazol a itrakonazol.

Histoplazmóza je obvykle bezpříznakové nebo relativně mírně probíhající plicní onemocnění. Vyskytují se také chronické formy a akutní diseminované onemocnění. Mikrob se vyskytuje v půdách obsahujících ptačí nebo netopýří trus, a k nákaze dojde vdechnutím spor. Onemocnění se trvale vyskytuje v některých oblastech východní části USA, kde postihuje až 95 % obyvatelstva. Plicní infekce probíhá většinou bez příznaků, někdy se pozoruje akutní chřipkové onemocnění s horečkou a dráždivým kašlem. Infekce pomine bez léčby a zanechá na rentgenovném snímku plic pouze drobná ložiska zvápenatění. Chronická forma postihuje především dospělé osoby; v plicích vznikají velké dutiny, podobající se postižení při plicní tuberkulóze. K závažné diseminované formě nemoci s postižením jater a sleziny dochází především u starých osob, v kojeneckém věku nebo u osob se sníženou imunitou. Diagnóza je stanovena mikroskopickým, kultivačním vyšetřením, kožním testem a průkazem protilátek v krevním séru. Nejvhodnějším lékem je také amfotericin B.

Blastomykóza je chronická infekce plic, jež se může šířit do dalších tkání, zejména na kůži a do kostí. Choroba se vyskytuje ve středozápadních státech USA a ve východní Kanadě. Onemocnění postupuje pomalu, zánět plic je obvykle mírný, ale pokud se neléčí, má špatnou prognózu. V 80 % případů je plicní zánět provázen chronickým kožním onemocněním. Pravděpodobně i u blastomykózy existují případy nemající zjevné příznaky. K nákaze dochází vdechnutím spor vyvolavatele v chladném vlhkém klimatu, místo přirozeného výskytu mikroba však ještě nebylo zjištěno. Postihuje nejčastěji muže ve věku 30 až 50 let. Blastomykóza se léčí amfotericinem B.

Parakokcidioidomykóza je chronická infekce postihující plíce, sliznice, kůži a mízní (lymfatický) systém. Pokud se neléčí, končí smrtelně. Mikrob proniká do těla plícemi. Onemocnění se vyskytuje nejčastěji ve vlhkých horských lesích Severní a Střední Ameriky, většinou na venkově u zemědělců ve věku 20 až 40 let. V mikroskopickém obraze je onemocnění charakterizováno tvorbou uzlíků zánětlivé tkáně (tzv. granulomů). Plicní zánět se obvykle spontánně zhojí. Nejnápadnějším projevem nemoci je infekční zánět sliznice ústní dutiny a nosu, provázený tvorbou vředů, a také kůže kolem úst a na nose. Postiženy mohou být i slezina, játra, střeva, nadledviny a mízní systém. Zjevným projevům nákazy předchází dlouhá bezpříznaková fáze. K léčbě se používá amfotericin B, ketokonazol nebo itrakonazol.

Kryptokokóza je infekční onemocnění vyvolané kvasinkou Cryptococcus neoformans. Nemoc postihuje mozek, ačkoli prvotní je postižení plic. Vyskytuje se sporadicky na celém světě, dnes je nejčastější u pacientů s AIDS (u nich v 10 % všech nakažených). Původce je normálně přítomen ve výkalech domácích i volně žijících ptáků po celém světě. Ptáci nejsou nemocní pravděpodobně pro vysokou tělesnou teplotu. Nákaza vniká do plic vdechováním. Onemocnění postihuje více muže než ženy. Projevy nemoci jsou zánět plic (pneumonie) a chronický zánět mozkových blan a mozku (meningoencefalitida), projevující se bolestmi hlavy a zvýšenou teplotou, následně poruchami psychiky, vidění a nakonec bezvědomím. Plicní zánět se obvykle zhojí spontánně.

Aspergilóza postihuje nejčastěji plíce, ale i vedlejší nosní dutiny a povrchové tkáně. Nejčastějším původcem je Aspergillus fumigatus. Těžký zánět plic s diseminací do vzdálených orgánů se objevuje zejména u osob se sníženou obranyschopností. Mikrob se vyskytuje zejména v tlejících rostlinách, např. v senu, a jeho spory jsou všudypřítomné. Mikrob roste v dýchacích cestách, ucpává je a typickým projevem je vykašlávání vláknitých aspergilových hmot. U osob s alergií po opakovaném vdechování houbových spor vznikne alergická alveolitida (zánět plicních sklípků), projevující se dušností, horečkou a únavou. Opakovaným kontaktem s aspergilami dojde nevratnému poškození plic; příkladem je tzv. plíce sládků, vyskytující se u pivovarských dělníků pracujících s ječmenem, na němž se během skladování vytvořilo hojně spor. Jestliže mikrob osídlí již vytvořené (často tuberkulózní) dutiny v plicích a množí se v nich, vznikne tzv. aspergilom; je vyplněn vláknitými houbovými hmotami a ohraničen vazivovou stěnou. Pacienti s aspergilomem nemusejí mít žádné příznaky, nebo mají jen mírný kašel. Komplikací aspergilomu může být hemoptýza (krvácení do dýchacích cest s vykašláváním krve), když dojde k nahlodání plicní cévy. Tzv. invazivní aspergilóza se vyskytuje u osob se sníženou imunitou. V plicích dochází k rozsáhlému rozpadu tkáně, mikrob proniká do cév a vyvolává tvorbu krevních sraženin (trombů). Tyto infikované tromby jsou roznášeny krevním oběhem do vzdálených orgánů, zejm. do ledvin, srdce a mozku. Invazivní aspergilóza má špatnou prognózu a často je smrtelná. Ke stanovení diagnózy aspergilózy přispívá mikroskopické vyšetření sputa, kultivační vyšetření, kožní testy u alergické formy nemoci a serologické vyšetření prokazující protilátky v krevním séru.

Alergická aspergilóza se léčí kortikoidy (hormony se silným protizánětlivým účinkem, např. prednisonem). Aspergilom je nutné odstranit chirurgicky. Při invazivní aspergilóze je nejvhodnějším lékem amfotericin B.

Kandidóza je infekční onemocnění vyvolané kvasinkou Candida albicans. Kvasinka je součástí mikrobiálního osídlení kůže a sliznic asi u 20 % populace. Frekvence nosičství se zvyšuje věkem, častější je u hospitalizovaných pacientů. Při zásahu do normálního bakteriálního osídlení organizmu např. antibiotiky nebo při snížení celkové odolnosti nemocí, léčbou kortikosteroidy (např. prednisonem) nebo imunosupresivy (léky snižujícími obranyschopnost, např. po transplantaci orgánů) přerůstají kvasinky ostatní mikroby a způsobují infekční onemocnění. Kvasinky mohou kromě častých povrchových infekcí kůže a sliznic vyvolat také celkové infekce, buď postihující jednotlivé orgány a tělní krajiny (močové ústrojí, játra, ledviny, srdeční chlopně, mozkové pleny, břišní dutinu) nebo spojený se sepsí („otravou krve“). Plicní infekce jsou u kandidózy poměrně vzácné.

Pneumonie vyvolaná pneumocystis carinii: Pneumocystis carinii je mikrob považovaný za houbu, ačkoli jeho chování a citlivost k antibiotikům ho spíše řadí k prvokům. Původně byl popsán jako původce atypické pneumonie u podvyživených kojenců, ale do popředí zájmu se dostal jako častý původce zánětu plic u pacientů s poruchami buněčné imunity, především u nemocných s AIDS, a také u osob se zhoubnými chorobami krevních buněk (např. leukémií) nebo po imunosupresivní léčbě.

Nejčastějšími příznaky jsou horečka, dušnost a suchý dráždivý kašel. Na rentgenovém snímku plic jsou typicky oboustranná zastínění centrálně blízko plicní stopce (hilu). V tepenné krvi je snížen tlak kyslíku. Diagnóza je potvrzena mikroskopickým vyšetřením; mikroby však nejsou přítomny ve sputu a k průkazu je nutno vyšetřit bronchoalveolární laváž (výplach získaný při bronchoskopii – vyšetření dýchacích cest optickým přístrojem) nebo vzorek plicní tkáně získaný napíchnutím jehlou přes stěnu průdušnice, hrudní stěnu, popř. chirurgickým výkonem při otevření pohrudniční dutiny.

Nejúčinějším lékem je kotrimoxazol (preparát Biseptol), u nemocných s AIDS však má nepřijatelné vedlejší účinky (kožní vyrážky, pokles počtu bílých krvinek, horečka). Alternativním lékem vhodným pro pacienty s AIDS je pentamidin, který se podává rozprašovačem do plic. Tím se sníží vedlejší účinky na minimum; při nitrožilním podání pentamidinu se totiž vyskytují velmi těžké nežádoucí účinky včetně selhání ledvin, poškození jater, poklesu bílých krvinek, horečky, kožní vyrážky a podráždění žaludku, které mají 10 až 30 % úmrtnost. Při poklesu tlaku kyslíku v tepenné krvi podáváme kyslík a ve vhodných případech použijeme podpůrné dýchání přístrojem s použitím pozitivního přetlaku v dýchacích cestách na konci výdechu.

Nemoci a příčiny

Voda na plicích se v lékařské terminologii označuje jako fluidothorax. Není to nemoc sama o sobě, ale pouze příznak mnoha onemocnění. Než si o něm řekneme více, je nutné v několika větách shrnout anatomické poměry v hrudníku.

V hrudníku se uprostřed za hrudní kostí nachází srdce, za ním probíhá průdušnice, jícen a aorta. Na obou stranách hrudníku se nachází plíce. Každá z obou plic je uložena v tzv. pleurální dutině, kterou prakticky vyplňuje. Vnitřek pleurální dutiny vystýlá tenká blána, která se nazývá pleura. V pleurální dutině zůstává okolo plic jen málo volného prostoru. V tomto prostoru se udržuje podtlak umožňující snadnější rozepínání plic při nádechu. Pokud se ovšem v tomto prostoru kolem plíce objeví tekutina, hovoříme o „vodě na plicích“ neboli o fluidothoraxu.

Pozn: Fluidothorax je obecný název, který se dále konkretizuje dle zjištěného složení tekutiny. Obsahuje-li tekutina krev, mluvíme o hemothoraxu, obsahuje-li mízu (lymfu), mluvíme o chylothoraxu, obsahuje-li bakterie a hnis, mluvíme o pyothoraxu. Vyskytuje-li se v tekutině hodně bílkoviny, mluvíme o exsudátu. Obsahuje-li tekutina bílkovin málo, hovoří se o transudátu.

Příčin je celá řada, já zmíním jen ty nejčastější.

1. Srdeční selhání – Pokud srdce přestává plnit svou funkci srdeční pumpy, dochází v organismu k městnání krve v cévách před srdcem, což má z následek zvýšení tlaku v těchto cévách. Krevní tekutina se pak může pod tlakem filtrovat z cév do okolí, a proto vznikají otoky, plicní edém a mj. i voda na plicích. Tato tekutina je chudá na bílkoviny, nejsou v ní nádorové buňky ani bakterie.

2. Záněty – Rozsáhlejší zápaly plic a záněty pleury jsou provázeny tvorbou tekutiny v pleurální dutině. Celkové příznaky zápalu plic (horečka, kašel s vykašláváním hlenů) mohou být kvůli útlaku plíce tekutinou doplněny výraznější dušností. Tekutina obsahuje více bílkovin, bílých krvinek a při mikrobiálním vyšetření můžeme zjistit přítomnost bakterií. Podobně se projevuje i zánět pohrudnice.

3. Nádory – rakovina plic a mezoteliom (nádor pleury) mohou být také příčinou vody na plicích. Nádorové buňky, jsou-li v kontaktu s pleurální dutinou, do ní mohou začít sekretovat tekutinu. Tato tekutina bývá bohatá na bílkoviny a někdy se v ní může vyskytovat krev. Při cytologickém vyšetření můžeme najít v tekutině nádorové buňky. Cytologie ovšem není zcela spolehlivá, a proto negativní nález nádor nevylučuje.

4. Těžká podvýživa – Tato příčina není v našem státě příliš častou příčinou vody na plicích. V podstatě jde o to, že při podvýživě je v krvi málo bílkovin, které krevní tekutinu pomáhají udržovat v cévách (hraje v tom roli tzv. onkotický tlak, ale to tu nebudu rozvádět). Je-li bílkovin v krvi málo, začne krevní tekutina unikat mimo cévy. Vznikají tak podkožní otoky, najdeme vodu v břiše a vodu na plicích. Fotky oteklých dětí v Africe známe jistě z TV všichni.

5. Nemoci ledvin – Některé nemoci ledvin s sebou nesou vysoké ztráty bílkoviny močí. Nastává podobný stav jako u těžké podvýživy (viz. výše).

6. Azbestóza – Tato nemoc je způsobena krystalky azbestu. Tyto extrémně ostré částice se mohou po vdechnutí přes plicní tkáň dostat až do pleurální dutiny a tam dráždit buňky pleury. Dlouhodobé dráždění azbestem má vztah ke vzniku zhoubného nádoru mezoteliomu.

7. Úraz hrudníku – Při úrazu hrudníku může dojít ke krvácení do pleurální dutiny, nebo k k úniku mízy (lymfy) z roztrženého velkého hrudního mízovodu. Při krvácení z cév bude tekutina logicky obsahovat červené krvinky (hemothorax), při poranění mízovodu bude tekutina obsahovat mízu obsahující vyšší obsah cholesterolu (chylothorax).

Samotná přítomnost tekutiny okolo plíce se nemusí projevovat nijak a může být náhodným nálezem. Jinak se projevuje celkem logicky – plíce je tekutinou stlačována a při nádechu se nemůže plicní tkáň rozepínat. Člověk začne trpět dušností a může být drážděn ke kašli. Další příznaky se mohou vyskytovat dle konkrétní příčiny, viz. výše.

Diagnostika

Na přítomnost tekutiny okolo plíce se dá usuzovat z fyzikálního vyšetření – poklep nad tekutinou bývá ztemnělý a dýchání při poslechu fonendoskopem je oslabené. Diagnózu potvrdí rentgen plic, kde uvidíme hladinu tekutiny. Nejpřesnější dostupné vyšetření je nicméně ultrazvuk hrudníku, který relativně přesně určí množství tekutiny a radiolog nám navíc může označit vhodná místa k jeho vypuštění (viz. léčba).

Rozhodneme-li se tekutinu odsát, tak získané vzorky nevyhazujeme, ale posíláme na cytologické, biochemické a mikrobiologické vyšetření. Díky znalosti o chemickém, buněčném a mikrobiálním složení vzorku můžeme dále odhadovat příčinu vzniku tekutiny. Najdeme ve vzorku nádorové buňky? Příčinou je zřejmě nádor. Najdeme velké množství bakterií? Příčinou je zřejmě bakteriální infekce…

Zásadou léčby je léčení příčiny, která vodu na plicích způsobila. Detaily najdete v článcích o zápalu plic, rakovině plic, mezoteliomu apod.

Kromě léčby vyvolávající příčiny se odstraňuje tekutina, aby se nemocnému ulevilo. Tekutinu odstraňujeme nejlépe tak, že pacienta pošleme na ultrazvuk hrudníku, kde nám na jeho záda označí body vhodné ke vpichu. Do takto označených míst vbodneme jehlu napojenou na hadičku. Tekutinu pak touto hadičkou odsáváme pomocí speciální injekční stříkačky, nebo hadičku napojíme na podtlakový přístroj, který tekutinu odsává automaticky.

Odsátí tekutiny má většinou dobrý efekt na klinický stav pacienta, kterému se uleví a začne se mu lépe dýchat. Kromě toho získáme vzorky tekutiny na vyšetření. Určitou nevýhodou je fakt, že pokud tekutinu jen odstraníme a neléčíme vyvolávající příčinu, tak se po určitém čase voda na plicích s vysokou pravděpodobností opět objeví.

Leave a Reply